Die Beteiligten streiten um die Anwendung zweier unterschiedlich zu vergütender Diagnosis Related Groups (DRG) nach dem Fallpauschalenkatalog 2008.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, in dem der Versicherte der Beklagten K.-H. P. (im Folgenden: Versicherter) vom 22. August bis 5. September 2008 vollstationär behandelt wurde. Folgende Aufnahmediagnosen wurden genannt: I50.01 (sekundäre Rechtsherzinsuffizienz), I27.9 (sonstige näher bezeichnete pulmonale Herzkrankheiten) I83.0-B96.5! (Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration, Pseudomonas und andere Nonfermeter als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind), E87.6 (Hypokaliämie), E76.0 (Mukopolysaccharidose, Typ I), I48.0(Vorhofflattern), I10 (essenzielle primäre Hypertonie), E11.90 (nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus ohne Komplikation, nicht als entgleist zu bezeichnen), E79.0 (Hyperurikämie ohne Zeichen von entzündlicher Arthritis oder tophischer Gicht), E66.80 (sonstige Adipositas), R32 (nicht näher bezeichnete Harninkontinenz), L89.24 (Dekubitus 2. Grades nicht näher bezeichnete Lokalisationen) und I50.13 (Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichterer Belastung). In der Entlassungsanzeige nannte die Klägerin als Hauptdiagnose, I50.01, als Nebendiagnosen I27.9, I83.0-B96.5!, E87.6, E78.0, I48.11, I10, E11.90, E79.0, E66.80, R32, L89.24 und I50.13, I50.1, I27.8.

Für die stationäre Behandlung des Versicherten setzte die Klägerin nach dem auf DRGs (diagnosebezogene Fallgruppen) basierenden Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version 2008 die DRG F62B (Herzinsuffizienz mit Schock mit äußerst schweren CC, ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplexe Diagnose) nebst Zuschlägen mit einer Vergütung von insgesamt 3.719,12 EUR (Rechnung vom 9. September 2008) an. Die Beklagte zahlte diesen Betrag und beauftragte im September 2008 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) T. e.V. mit der Prüfung, ob die Schweregrad erhöhenden gemeldeten Nebendiagnosen B96.5, I83.0, E87.0, E87.6 und L89.24 behandlungsrelevant/medizinisch plausibel sind. In der sozialmedizinischen Stellungnahme vom 26. November 2008 führte der MDK aus, die von der Klägerin abgerechnete DRG F62B sei nicht zutreffend; richtig sei die G-DRG F62C. Die Nebendiagnose B96.5! könne nicht bestätigt werden; die nachgewiesenen Keime seien nicht Ursache der Ulzerationen. Es müsse von einer Sekundärinfektion ausgegangen werden. Ursächlich für die Ulzerationen am Unterschenkel seien die Varikosis und kardiale Stauung. Die Beklagte rechnete daraufhin am 6. Dezember 2008 mit einem Erstattungsanspruch in Höhe von 1.197,58 EUR gegen unstreitige Vergütungsansprüche der Klägerin aus späteren Behandlungsfällen auf. Hiergegen wandte diese mit Schreiben vom 20. Februar 2009 an den MDK ein, wie im sozialmedizinischen Gutachten korrekt beschrieben, seien die nachgewiesenen Pseudomonas aeroginosa im Wundabstrich nicht Ursache der Ulzeration, sondern im Sinne einer Sekundärinfektion zu werten. Demnach sei die Keimbesiedlung zu berücksichtigen beispielsweise mit den ICD (Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10))-Kodes Z22.3 und B96.5!. In seiner sozialmedizinischen Stellungnahme vom 29. April 2009 führt der MDK aus, aus der vorliegenden Dokumentation sei das Vorhandensein eines Ulcus cruris ersichtlich. Die Wundränder seien intakt, zeitweise gerötet, die Exsudation aus der Wunde serös gewesen. Eine durch Keime während der stationären Behandlung ausgelöste Erkrankung, die die Abrechnung des Diagnosekodes B96.5! als Ursache von Krankheiten nachvollziehen lasse, werde durch die vorliegenden Unterlagen nicht belegt. Die sekundäre Keimbesiedlung sei ein regelhaft vorhandener Befund einer Ulzeration, die je nach klinischem Befund eine antimikrobielle/antibiotische Behandlung erforderlich mache. Insofern sei der dargestellte Ressourcenverbrauch (Antibiogramm, antibiotische Behandlung) bei einem Ulcus cruris in Abhängigkeit von der klinischen Situation immer notwendig.

Am 18. Februar 2010 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Klage erhoben und ausgeführt, die Kodierung der Nebendiagnose B96.5! sowie die Abrechnung der DRG F62B seien korrekt gewesen. Die Beklagte hat eine weitere sozialmedizinische Stellungnahme des MDK vom 26. Mai 2010 vorgelegt, in der auf den Befund in der ärztlichen Aufnahmedokumentation, die hämatologischen Laborparameter vom 23. August 2008 und die mikrobiologischen Befunde vom gleichen Tag Bezug genommen wird. Nur in der Konstellation, dass die Keime eine Erkrankung (Infektion) hervorriefen, seien sie als sekundäre Schlüsselnummern gemäß Allgemeiner Kodierrichtlinie D012 (Mehrfachkodierung) bei der Kodierung zu berücksichtigen. Unstrittig sei, dass die nachgewiesenen Keime die Ulzerationen nicht verursachten. Eine durch die Keime verursachte Erkrankung sei zusammenfassend jedoch nicht festzustellen, da das klinische Korrelat einer Infektion weder durch lokale, noch systemische Infektionszeichen nachvollziehbar in den Unterlagen dokumentiert worden sei.

Das SG hat ein Gutachten des Facharztes für Innere Medizin Dr. V. vom 27. Juli 2011 und eine ergänzende Stellungnahme vom 29. Oktober 2011 eingeholt. Er hat u.a. ausgeführt, die Kodierung der Nebendiagnose B96.5! sei zu Recht erfolgt. Nach den mikrobiologischen Befunden vom 23. August 2008 sei am linken Fuß und am rechten Unterschenkel der Keim Pseudomonas aeruginosa nachgewiesen worden. In diesem Zusammenhang seien die behandelnden Ärzte zu Recht davon ausgegangen, dass neben der Behandlung der Krankheitsursachen (dekompensierte Rechtsherzinsuffizienz mit Unterschenkelödemen, Varikosis beidseits, Diabetes mellitus Typ 2) auch eine zielgerichtete Behandlung der nachgewiesenen Superinfektion mit dem Keim Pseudomonas aeruginosa erforderlich war. Zwar möge eine Keimbesiedlung gerade bei Vorliegen eines (venösen) Ulcis cruris ein "regelhaft vorhandener Befund" sein, auch scheine die Rolle einer bakteriellen Superinfektion tatsächlich eher unklar. Dennoch hätten die Ärzte zumindest im vorliegenden Fall angenommen, dass die nachgewiesene Keimbesiedlung im Bereich der zweiten Zehe links sowie des rechten Unterschenkels nicht nur an der Entstehung und Unterhaltung der Ulzera möglicherweise entscheidend beteiligt waren und daher - neben einer Lokalbehandlung - auch eine antibiogrammgerechte Behandlung dieser Superinfektion zur Erreichung des Behandlungsziels (hier: einer Abheilung der Ulzera) für erforderlich gehalten. Angesichts des bei dem Versicherten vorliegenden Diabetes mellitus hätten sie zudem davon ausgehen müssen, dass hierdurch eine Keimbesiedlung bzw. Superinfektion begünstigt würde, die Ulcusabheilung gegebenenfalls erschwert würde und zudem zumindest bei der Entstehung des Ulcus der zweiten Zehe des linken Fußes, einem arteriell, mikro-/makroangiopathisch bedingten Ulcus, die hier eindeutig nachgewiesene Superinfektion mit Pseudomonas aeruginosa ebenfalls eine entscheidende Rolle gespielt habe.

Die Beklagte hat eine weitere sozialmedizinische Stellungnahme des MDK vom 31. August 2011 eingereicht. Dort weist Dr. Sch. darauf hin, dass eine "nachgewiesene Keimbesiedlung" nicht einer Superinfektion entspricht. Eine Keimbesiedlung sei auf jeder chronischen Wunde vorhanden. Deshalb sei der positive bakteriologische Keimnachweis kein Beweis einer Infektion. Lokale und systemische Entzündungszeichen seien in den Unterlagen nicht dokumentiert und würden auch von dem Sachverständigen nicht genannt. Ausschließlich bei Vorliegen einer systemischen Infektion mit dem Nachweis von z.B. Fieber oder Leukozytose liege eine Indikation für eine systemische Antibiotikatherapie vor. Zudem hat die Beklagte darauf verwiesen, dass es sich bei B96.5! um einen Zusatzcode (Ausrufezeichencode) handelt, der eigenständig nicht verschlüsselt werden könne. Ursache der Ulzerationen sei die venöse Insuffizienz und nicht eine bakterielle Infektion wie in der Überschrift von B95 bis B98 festgelegt.

Mit Gerichtsbescheid vom 21. Februar 2012 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 1.197,58 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 v.H. über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab dem 7. Dezember 2008 zu zahlen.

Im Berufungsverfahren vertritt die Beklagte die Ansicht, der Klägerin stehe der geltend gemachte Anspruch nicht zu. Das SG habe sich mit ihrem Vorbringen im erstinstanzlichen Verfahren nicht auseinandergesetzt. Das SG habe verkannt, dass es sich bei dem ICD B96.5! um einen Zusatzcode handelt, der nicht eigenständig verschlüsselt werden kann. Die ICD Schlüssel der B 95 bis B 98 seien entsprechend der Kapitelüberschrift zur Bestimmung von Erregern bei Infektionen zu nutzen. Diese Kategorien dienten als ergänzende oder zusätzliche Schlüsselnummern zur Angabe des Infektionserregers bei anderen Orts klassifizierten Krankheiten, nicht jedoch zur primären Verschlüsselung des Krankenhausaufenthaltes. Vorliegend sei der ICD B96.5 als Sekundärcode zum ICD I83.0 "Varizenleiden untere Extremitäten mit Ulzeraration" ergänzt worden. Die Ursache der Ulzerationen sei in diesem Fall die venöse Insuffizienz und nicht eine bakterielle Infektion. Sie hat eine weitere sozialmedizinische Stellungnahme des MDK - Dr. Sch. - vom 4. November 2013 vorgelegt.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Altenburg vom 21. Februar 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf ihren erstinstanzlichen Vortrag. Der Senat hat ein Gutachten der Prof. Prof. Dr. P. vom 22. Juli 2013 eingeholt. Danach ist für die Ulzerationen mit einer großen Wahrscheinlichkeit die unbestritten vorliegende Stauungsdermatitis bei rechts führender kardialer Insuffizienz ursächlich. Darüber hinaus sei eine erhebliche Varikosis beschrieben, die ebenfalls ursächlich für die Ulzerarationen sein könne. Pseudomonas aeroginoser seien dabei als Besiedler der bereits vorhandenen Ulzera zu werten, die allerdings den Heilungsverlauf stark beeinträchtigen und damit das Vorhandensein der Ulzera unterhalten könnten. Eine Verursachung der Ulzera durch Pseudomonas aeroginoser müsse hinsichtlich der Kausalität verneint werden. Das Bakterium habe sehr wahrscheinlich dazu beigetragen, die Wundheilung nachhaltig zu stören. Dokumentiert seien "Rötungen" und "schmierige Fibrinbeläge", die zumindest die Annahme einer Infektion rechtfertigten. Die Indikation zur Therapie mit einem Antibiotikum sei hier aus Sicht der behandelnden Ärzte gegeben gewesen. Durch den Nachweis von Pseudomonas aeroginosa sei mit der Medikation von Ciprofloxacin eine therapeutische Maßnahmen entstanden, sodass B96.5! zu Recht als Nebendiagnose kodiert worden sei, trotz der nicht ursächlichen Beziehung des Bakteriums zur Wunde.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozess- und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.