Die Klägerin begehrt die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus T W-Hospital in L, in dessen Klinik für Innere Medizin im Zeitraum vom 26.10.2015 bis 28.10.2015 der bei der beklagten Krankenkasse (Beklagte) gesetzlich krankenversicherte, 1967 geborene U B (Versicherter) zum Staging eines Rektumkarzinoms stationär aufgenommen war. Zuvor war bei einer ambulant durchgeführten Koloskopie ein Karzinom diagnostiziert worden.

Ausweislich des Entlassungsberichts vom 28.10.2015 wurde der Versicherte in stabilem Allgemeinzustand vorübergehend nach Hause entlassen zur Wiedervorstellung am 02.11.2015 und stationärer Aufnahme in der Allgemeinchirurgie. In dem Entlassungsbericht ist u.a. ausgeführt, der Versicherte habe sich nach eingehender Diskussion des Befundes für die Rektumresektion entschieden. Am Dienstag, 03.11.2015 werde eine erneute Koloskopie erfolgen sowie dann die geplante Rektumresektion am 04.11.2015.

Die von der Klägerin auf der Grundlage der DRG G60B erstellte Schlussrechnung über 1.529,72 € abzüglich 30,- € Selbstbeteiligung beglich die Beklagte zunächst in voller Höhe.

Der Versicherte wurde vom 02.11.2015 bis 16.11.2015 wie geplant erneut stationär behandelt. Dieser Aufenthalt wurde mit Schlussrechnung vom 23.11.2015 ausgehend von der DRG G17A abzüglich 150,- € Selbstbeteiligung mit einem Betrag von 11.623,18 € abgerechnet.

Der von der Beklagten beauftragte (Prüfauftrag: Ist die getrennte Abrechnung der Behandlungsfälle unter Anwendung der Wiederaufnahmeregelung der FPV korrekt?) Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) - die Klägerin wurde mit Schreiben vom 10.12.2015 über eine Teilprüfung informiert - bat zunächst unter dem 14.12.2015 um explizit bezeichnete Behandlungsunterlagen und gelangte nach deren Übersendung mit Gutachten vom 15.03.2016 zu dem Ergebnis, es sei eine Fallzusammenführung erforderlich.

Die Beklagte forderte die Klägerin daraufhin mit Schreiben vom 17.03.2016 (Eingang bei der Klägerin am 21.03.2016) auf, einen Betrag von 1.616,80 € zu erstatten.

Nach Ausbleiben des Betrages verrechnete die Beklagte am 12.05.2016 einen (korrigierten) Betrag in Höhe von 1.529,72 € im Nachgang zu einem dies ankündigenden Schreiben vom 10.05.2016 mit anderen unstreitigen, einem Zahlungsavis zu entnehmenden Forderungen der Klägerin.

Die Klägerin hat am 01.06.2016 Klage beim Sozialgericht Köln erhoben. Bei der Fallpauschale DRG G60B sei gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Fallpauschalenverordnung (FPV) 2015 ausweislich des Sternchens in der Spalte 13 im Fallpauschalen-Katalog 2015 zu DRG G60B die Anwendung der Wiederaufnahmeregelung ausgeschlossen. Dies habe der MDK übersehen. Die Beklagte behaupte im Klageverfahren einen Sachverhalt, der weder Bestandteil ihres an den MDK erteilten Prüfauftrages noch Gegenstand dessen Prüfung gewesen sei. Vor diesem Hintergrund sei die Beklagte mit ihrer nachträglichen Behauptung einer vermeintlichen Unwirtschaftlichkeit zweier Behandlungsfälle wegen Nichteinhaltung der 6-wöchigen Prüffrist des § 275 Abs. 1c SGB V präkludiert. Im Übrigen sei der Vorwurf einer unwirtschaftlichen Behandlung nicht haltbar. Richtig sei zwar, dass eine Wiederaufnahme des Versicherten für die operative Tumorbeseitigung bereits für den nächstmöglichen Zeitpunkt am Montag der folgenden Woche abgesprochen worden sei. Vor dem 03.11.2015 habe es im Krankenhaus der Klägerin jedoch keine Möglichkeit zur Durchführung einer derart ausgedehnten Operation gegeben. Dem Versicherten habe vor dem Eingriff u.a. auch das Recht auf Einholung einer Zweitmeinung und Bedenkzeit zugestanden werden müssen. Daher sei, auch auf Wunsch des Versicherten, zunächst die Entlassung ins häusliche Umfeld erfolgt. Ob vom Versicherten tatsächlich eine Zweitmeinung eingeholt worden sei, sei nicht bekannt, spiele aber letztlich auch keine Rolle. Der Versicherte hätte sich durchaus für einen minimalinvasiven Eingriff entscheiden können. Diese Gründe dürften auch grundsätzlich ausschlaggebend dafür gewesen sein, bei Fällen der vorliegenden Art der Diagnostik und Therapie von Krebserkrankungen in getrennten Krankenhausaufenthalten von einer Anwendung der Regelung zur Fallzusammenführung bewusst abzusehen. Insoweit werde auf die amtliche Begründung zu § 2 der FPV 2004 verwiesen. Letztlich stehe dahinter auch das im Krankenversicherungsrecht mindestens an gleicher Stelle wie der Wirtschaftlichkeitsgrundsatz stehende Gebot einer humanen Krankenhausbehandlung (Verweis auf § 70 Abs. 2 SGB V). Der Versicherte habe nicht gezwungen werden können, nach der abgeschlossenen, stationär erforderlichen Diagnostik in der Klinik für Innere Medizin trotz fehlender Notwendigkeit stationärer Behandlungsbedürftigkeit bis zur möglichen Wiederaufnahme für die operative Therapie in der Klinik für Chirurgie im Krankenhaus der Klägerin zu verbleiben. Die Trennung von Diagnostik und Therapie im Rahmen der Krebsbehandlung sei heute weitgehend Standard in der Krankenversorgung. Die bewusste Herausnahme dieser Behandlungsfälle aus der Regelung zur Fallzusammenführung mache dies mehr als deutlich.

Eine Beweiserhebung sei nicht geboten (gewesen), da es nicht um medizinische Sachverhalte gehe. Diese seien unstreitig. Theoretisch hätte die Behandlung unstreitig im Rahmen einer durchgehenden stationären Behandlung erfolgen können, wenn man den Versicherten auch über den nicht erforderlichen Behandlungszeitraum in der Zeit vom 28.10.2015 bis 02.11.2015 in stationärer Behandlung behalten hätte. Die Behauptung des gerichtlichen Sachverständigen, der Behandlungsfall sei aus gutachterlicher Sicht willkürlich unterbrochen worden, entbehre jeder Grundlage.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.660,80 € nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 13.05.2016 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das BSG habe im Urteil vom 10.03.2015 (B 1 KR 3/15 R) festgestellt, dass ein Krankenhaus allenfalls Anspruch auf die Vergütung habe, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfalle, wenn es Versicherte bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang behandle. Hier liege eine vergleichbare Konstellation vor. Die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, sei allein danach zu beurteilen, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen worden sei. Ein Krankenhaus habe stets, auch bei Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Der konkrete Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher seien. Nach diesen Grundsätzen hätte das Krankenhaus hier den kostengünstigeren Weg wählen und somit eine Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen zu vergütenden Behandlungszeitraums erfolgen müssen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwinge Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf. auch zu nutzen. Im Fall des Versicherten sei der erste Aufenthalt zur Diagnostik erfolgt und erst im zweiten Aufenthalt die zuvor geplante Operation. Die erneute Aufnahme sei bereits mit Terminvergabe im ersten Aufenthalt besprochen und festgelegt worden. Daher seien die beiden stationären Behandlungen zu einem Aufenthalt zusammenzuführen.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Professor Dr. C. Dieser ist mit Gutachten vom 06.12.2017 zum Ergebnis gelangt, die Behandlung sei mit dem ersten Aufenthalt nicht abgeschlossen gewesen. Ausstehende Befunde oder vorbereitende Maßnahmen für den zweiten Aufenthalt seien nicht erforderlich gewesen. Aus gutachterlicher Sicht handele es sich unzweifelhaft um einen einzigen Behandlungsfall, der willkürlich bzw. aus organisatorischen Gründen, die nicht fallimmanent gewesen seien, unterbrochen worden sei.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 13.06.2018 abgewiesen. Zwar sei bei der zunächst abgerechneten Fallpauschale grundsätzlich von der Wiederaufnahmeregelung des § 2 FPV 2015 abzusehen, weil die Fallpauschale in Spalte 13 des Fallpauschalen-Katalogs mit einem Sternchen gekennzeichnet sei. Unabhängig davon sei eine Fallzusammenführung aber nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) auch dann vorzunehmen, wenn sich die Behandlungsweise als unwirtschaftlich darstelle. Letzteres stehe zur Überzeugung der Kammer unter Berücksichtigung der durchgeführten Beweisaufnahme fest.

Gegen das der Klägerin am 02.10.2018 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung vom 08.10.2018, mit der die Klägerin an ihrem Begehren festhält. Das Sozialgericht habe bereits bewusst ignoriert, dass die Verrechnung aus formalen Gründen rechtsunwirksam gewesen sei. Die Voraussetzungen von § 9 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2014 seien von der Beklagten im Rahmen der vorgenommenen Verrechnung nicht eingehalten worden, weil sie den Leistungsanspruch und den vermeintlichen Erstattungsanspruch nicht genau benannt habe.

Die rechtliche Argumentation des Sozialgerichts leide insbesondere daran, dass es sich zur Entscheidungsfindung wesentlich auf die rechtliche Beurteilung eines medizinischen Sachverständigen stütze. Dessen Ausführungen beruhten im Wesentlichen auf einer Interpretation der Entscheidung des BSG vom 10.03.2015. Rechtliche Ausführungen seien nicht Aufgabe eines medizinischen Gutachters. Der Sachverständige habe sich darüber hinaus mit der Argumentation der Klägerin nicht auseinandergesetzt. Auch die auf sachverständiger Empfehlung beruhende amtliche Begründung zu § 2 der FPV 2004 sei vollständig ignoriert worden. Damit werde auch nicht beachtet, dass aufgrund der vertraglichen Regelungen in der Nachfolgeregelung in § 2 FPV 2015 ausdrücklich Ausnahmen zur Anwendbarkeit der Regelung über die Fallzusammenführung für bestimmte besondere Fallgestaltungen bei Krebserkrankungen getroffen worden seien. Es handele sich bei der bewusst getroffenen Sonderregelung für Krebserkrankungen um eine ausdrückliche Ausnahmeregelung. Es gebe keinen nachvollziehbaren Grund, dieses differenzierte Abrechnungssystem und die dortige Ausnahmeregelung zur Fallzusammenführung mit der Behauptung einer Unwirtschaftlichkeit zu unterlaufen und damit letztlich das Abrechnungssystem insgesamt zu untergraben. Letzteres gebe aber für die Vertragspartner auch Rechtssicherheit und Vertrauensschutz. Es möge ggf. sein, dass ein bewusstes Abweichen von vertraglichen Regelungen zur Herbeiführung eines Fallsplittings unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes oder § 242 BGB zur Fiktion der Anwendbarkeit der Wiederaufnahmeregelung führen könnten. Dies könne jedoch nicht für einen Fall gelten, in dem eine bewusst getroffene Ausnahmeregelung aus einem Grund Anwendung finde, der gerade Anlass zur Vereinbarung dieser Ausnahmeregelung gewesen sei. Es werde darauf hingewiesen, dass Änderungsantrag Nr. 10 der Regierungskoalition zum Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals vom 05.10.2018 sich unter anderem auch mit der Frage von Fallzusammenführungen befasse. Es solle klargestellt werden, dass die FPV die Voraussetzungen für solche abschließend regele auch im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot. Entsprechend dem Vorschlag sei eine ausdrücklich als Klarstellung deklarierte Ergänzungsregelung in § 8 Abs. 5 KHEntG wie folgt aufgenommen worden: "In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig".

In der Gesetzesbegründung heiße es, die Ergänzung von § 8 Abs. 5 stelle klar, dass die von den Vertragsparteien auf Bundesebene in der FPV getroffenen Abrechnungsbestimmungen zur Fallzusammenführung als abschließende Konkretisierung der Zulässigkeit einer Fallzusammenführung aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots zu verstehen seien. Eine von den Regelungen der FPV abweichende oder darüber hinausgehende Argumentation zur Notwendigkeit einer Fallzusammenführung, die sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot stützt, sei damit nicht zulässig.

Die gesetzgeberischen Aktivitäten in verschiedensten Bereichen der Krankenhausvergütung machten deutlich, dass die derzeitige von der Rechtsprechung des Ersten Senats des BSG geprägte krankenhausfeindliche Auslegung einer Vielzahl von Normen eben nicht dem Willen des Gesetzgebers entspreche. Auf die Entscheidung des sächsischen LSG vom 13.02.2019 (L 1 KR 315/14) werde verwiesen. Sie sehe sich auch durch die Entscheidung des 10. Senats des erkennenden Gerichts vom 08.07.2020 (L 10 KR 276/19) in einem vergleichbaren Sachverhalt bestätigt. Eine Beurlaubung sei nicht infrage gekommen, weil der Patient nicht mehr stationär behandlungsbedürftig gewesen sei.

Ein weiteres Verbleiben auf der Abteilung für Innere Medizin wäre im Fall des Versicherten vielmehr eine Fehlbelegung gewesen. Ein Gerer Eingriff wäre nur bei einer Notfallsituation in Betracht gekommen, weil in diesem Fall auch länger geplante Operationen hätten verschoben werden können. Der Patient hätte sich aber auch noch nach der am 03.11.2015 erfolgten Koloskopie und in Kenntnis der Ergebnisse dieser Untersuchung gegen eine Operation entscheiden können. Es sei eindeutig kein "Fallsplitting" aus wirtschaftlichen Gründen erfolgt. Ein entsprechendes Vorgehen sei im Übrigen bei derartig schweren Eingriffen Standard.

Die Klägerin beantragt

- nach Rücknahme der Klage in einem Umfang von 87,08 € -,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 13.06.2018 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.529,72 € nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 13.05.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die sozialgerichtliche Entscheidung für zutreffend. Es gehe nicht um die Frage einer Fallzusammenlegung nach der FPV, sondern um eine Abrechnung nach dem wirtschaftlichen Alternativverhalten, die bereits aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot folge. Die Klägerin vermenge durchgehend die Vorgaben der FPV mit der Rechtsprechung des BSG zum wirtschaftlichen Alternativverhalten. Diese stünden jedoch nebeneinander. Die FPV habe nie eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall verhindern sollen. Ein unwirtschaftliches Verhalten des Krankenhauses im Einzelfall werde von den technischen Fallzusammenführungsregelungen nicht legalisiert. Letztere beträfen lediglich Vorgaben für das Massengeschäft, die eine Einzelfallprüfung nicht ausschlössen. Selbst die technische Massenregelung in § 1 Abs. 7 FPV weise auf Beurlaubungsmöglichkeiten hin. Mit ihrem Vortrag mache die Klägerin weiter nicht geltend, weshalb keine Beurlaubung habe erfolgen können. Die Einführung des § 8 Abs. 5 KHEntG wirke sich nur auf Behandlungsfälle ab 2019 aus. Auch eine Stellungnahme des GKV-Spitzenverbandes stütze ihre Auffassung. Die Aufrechnung sei gegen den unstrittigen Rechnungsbetrag i.H.v. 12.611,28 € aus der Behandlung des Versicherten N G, stationäre Behandlung vom 13.12.2015 bis 12.01.2016, erfolgt.

Der streitige Betrag von 1.529,72 € ergebe sich sowohl ausgehend von einer Fallzusammenführung als auch bei Zugrundelegung einer Beurlaubung. Die weiteren stationären Maßnahmen seien indiziert gewesen. Es habe an der Klägerin gelegen, die Behandlung innerhalb ihrer Kapazitäten durchzuführen, da die Behandlung nicht abgeschlossen gewesen sei. Es sei keineswegs völlig offen gewesen, ob die Behandlung fortgesetzt würde. Dies bestätige das erstinstanzliche Gutachten. Angesichts der weiteren Maßnahmen habe die Fortsetzung der stationären Behandlung festgestanden, was auch nach der Rechtsprechung anderer Senate des erkennenden Gerichts genüge, um stationäre Behandlungsbedürftigkeit und deren Fortsetzungsbedürftigkeit ex ante anzunehmen. Normenhierarchisch gehe das Wirtschaftlichkeitsgebot eventuellen vertraglichen Vereinbarungen vor und könne nicht von diesen unterwandert werden (Verweis auf BSG, Urteil vom 19.12. 2017 -B 1 KR 17/17 R). Zudem werde auf die Ausführungen des BSG im Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R verwiesen, wonach als wirtschaftlichere Alternativen u.a. die Beurlaubung der Versicherten oder Fortsetzung der stationären Behandlung bis zu der wenige Tage später durchgeführten Operation ohne Unterbrechung hätten geprüft werden müssen.

Es sei keinesfalls nachvollziehbar, dass trotz fehlender Bettenbelegung bei gleichzeitiger weiterer Behandlung desselben Falles der Klägerin eine doppelte Vergütung zustehen solle für denselben Behandlungsgrund, wobei die Fallpauschale bereits sämtliche Behandlungen mit abdecke.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt des Verwaltungsvorgangs der Beklagten, der beigezogene Patientenakte sowie der Prozessakte Bezug genommen, der Gegentand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.