Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide sind nicht rechtswidrig. Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass die Beklagte sie mit dem Arzneimittel Blopress® 16 mg Plus 12,5 mg ohne Mehrkosten versorgt.

1. Rechtsgrundlage des Anspruchs gegen die Beklagte auf zukünftige festbetragsfreie Arzneimittelversorgung mit Blopress® 16 mg Plus 12,5 mg als Naturalleistung ist § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, § 31 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die gesetzliche Krankenkasse trägt in den Fällen, in denen - wie hier - für ein Arzneimittel wirksamen ein Festbetrag festgesetzt worden ist, grundsätzlich - abgesehen von der Zuzahlung (§ 31 Abs. 3 SGB V) - die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages (§ 31 Abs. 2 Satz 1-5 SGB V). Mit der Zahlung des Festbetrages erfüllt die Krankenkasse in diesen Fällen ihre gesetzliche Leistungspflicht gegenüber den Versicherten (§ 12 Abs. 2 SGB V). Zutreffend hat das Sozialgericht unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R -) ausgeführt, dass die Voraussetzungen, unter denen in atypischen Ausnahmefällen die Leistungsbeschränkung auf den Festbetrag nicht greifen, hier nicht erfüllt sind, weil nicht feststeht, dass die Erkrankung der Klägerin ausschließlich mit dem Arzneimittel Blopress® 16 mg Plus 12,5 mg medikamentös behandelt werden kann.

Versicherte können Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag nur beanspruchen, wenn aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich ist. Das ist der Fall, wenn bei ihnen die zu einem Preis bis zur Höhe des Festbetrags erhältlichen Arzneimittel mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit verursachen. Ob Arzneimittel mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Nebenwirkungen verursachen, beurteilt sich nach der im Sozialrecht maßgeblichen Theorie der wesentlichen Bedingung. Dabei ist das objektivierbar gesicherte Hinzutreten einer neuen Krankheit oder die Verschlimmerung einer bestehenden Krankheit nach der Verabreichung eines Festbetragsarzneimittels in einem Behandlungsbedürftigkeit begründenden Ausmaß erste Voraussetzung dafür, dass überhaupt ein Anspruch auf Vollkostenübernahme eines anderen, in die Festbetragsgruppe einbezogenen, den Festbetrag überschreitenden Arzneimittels in Betracht kommt. Diese Umstände müssen im Sinne des Vollbeweises nach den Regeln der ärztlichen Kunst gesichert sein. Der erforderliche kausale Zusammenhang zwischen Arzneimittelanwendung und unerwünschter Nebenwirkung im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit oder einer Verschlimmerung muss auch hinsichtlich aller anderen Festbetragsarzneimittel mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehen. Notwendige Bedingung dafür, dass die Festbetragsgrenze im Einzelfall infolge der inneren Begrenzung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) entfällt, ist nämlich grundsätzlich, dass der Arzt unter Beachtung der allgemein anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst dem Versicherten die in Betracht kommenden, zum Festbetrag erhältlichen und nach ihrer Wirkungsweise therapeutisch geeigneten Arzneimittel verordnet und der Versicherte die verordneten Arzneimittel über einen therapeutisch relevanten Zeitraum hinweg auch tatsächlich in vorgeschriebener Weise anwendet (BSG, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R -; Beschluss vom 25.01.2017 - B 1 KR 8/16 BH -).

Als Alternative zu Blopress® 16 mg Plus 12,5 mg existieren zugelassene Arzneimittel auf dem Markt, mit denen die Bluthochdruckerkrankung der Klägerin behandelt werden kann und bei deren Einsatz für die Klägerin keine Mehrkosten anfallen würden. So sind in der Festbetragsliste (vgl. http://www.dimdi.de/static/de/amg/festbetraege-zuzahlung/festbetraege/index.htm) mehrere Medikamente mit identischen Wirkstoffen in gleicher Dosierung wie in Blopress® 16 mg Plus 12,5 mg gelistet. Bereits im Verwaltungsverfahren (Schreiben der Beklagten vom 28.07.2014) wurde die Klägerin darauf hingewiesen, welche Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffkombination zum Festbetrag erhältlich sind. Zudem hat die Beklagte während des erstinstanzlichen Verfahrens darauf hingewiesen, dass das zum Festbetrag erhältliche Generikum Candecor comp. 16 mg/12,5 mg zum Festbetrag erhältlich und nicht nur bezüglich der Wirkstoffe gleich, sondern auch hinsichtlich der Hilfsstoffe nahezu identisch mit dem von der Klägerin eingenommenen Medikament ist.

Die somit zur Verfügung stehenden Therapiealternativen hat die Klägerin nicht ausprobiert, so dass nicht durch Heilversuche bewiesen ist, dass die zum Festbetrag erhältlichen Alternativen unerwünschte Nebenwirkungen verursachen, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V erreichen.

Die Klägerin hat nach den Bescheinigungen von Dr. H nur Moxonidin, Cynt, Nifedipin sowie "diverse Satane" (näher bezeichnet wurden nur zwei) ausprobiert. Ob die Klägerin objektiv unerwünschte Nebenwirkungen unter der Behandlung mit diesen Mitteln erlitten hat, kann dahinstehen. Der behandelnde Arzt hat insofern in seiner Bescheinigung vom 20.08.2015 nur angegeben, dass bereits die "Präparate Moxonidin, Cynt sowie diverse Satane versucht und für nicht verträglich empfunden" wurden. Damit hat er keine nach objektiven Kriterien festgestellten UAW bestätigt. Das subjektive Empfinden ist jedoch nicht ausreichend. Auch aus den anderen Bescheinigungen ergibt sich nicht, dass der behandelnde Arzt die Nebenwirkungen selbst festgestellt (oder gar an die zuständigen Stellen gemeldet) hätte. Vielmehr sind die ärztlichen Bescheinigungen widersprüchlich. So hat Dr. H am 14.01.2015 angegeben, die Klägerin habe bis 2008 Cynt zusätzlich zu Blopress® 16 mg Plus 12,5 mg genommen, Cynt habe dann weggelassen werden können. Demgegenüber heißt es in der Bescheinigung vom 20.08.2015, u.a. Cynt sei für nicht verträglich empfunden worden. Entweder hat Dr. H der Klägerin über Jahre ein als nicht verträglich empfundenes Medikament verschrieben oder eine der beiden Bescheinigungen ist unzutreffend. In der Bescheinigung vom 14.01.2015 hat Dr. H außerdem angegeben, die Klägerin habe Candesartan und Valsartan ausprobiert und nicht vertragen. Vor dem Hintergrund, dass Candesartan Bestandteil vom Blopress® 16 mg Plus 12,5 mg ist, ist diese Angabe jedenfalls ohne weitere Erläuterung unverständlich. In der Bescheinigung vom 12.12.2016 heißt es dann schließlich, andere Präparate mit blutdrucksenkender Komponente hätten nach sehr langer Prüfung keinen Effekt gezeigt. Von Unverträglichkeiten ist hier gar nicht mehr die Rede. Jedenfalls gehören die nach den Angaben von Dr. H von der Klägerin getesteten Medikamente nicht zur gleichen Festbetragsgruppe wie Blopress® 16 mg Plus 12,5 mg: Cynt ist gar nicht in der Festbetragsliste enthalten, Moxonidin und Nifedipin gehören zu anderen Festbetragsgruppen. Auch Candesartan und Valsartan sind nicht vergleichbar. Bei den Festbetragsgruppen gibt es verschiedene Stufen: Arzneimittel mit denselben Wirkstoffen (Stufe 1), Arzneimittel mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen (Stufe 2) und Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen (Stufe 3). Candesartan und Valsartan gehören zur Stufe 2 und nicht - wie Blopress® 16 mg Plus 12,5 mg - zur Stufe 3. Es ist somit nicht einmal vorgetragen, dass die Klägerin auch nur ein vergleichbares Arzneimittel aus der Festbetragsgruppe getestet habe. Dies wäre ihr durchaus zumutbar. Es gibt keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass ein Arzneimittel mit gleichen Wirkstoffen in gleicher Dosierung bei der Klägerin - wie in der Bescheinigung vom 12.12.2016 von Dr. H für "andere Präparate" behauptet - keinen Effekt zeigen würden. Vor allem hat die Beklagte ein zum Festbetrag erhältliches Medikament mit den gleichen Wirkstoffen und nahezu identischen Hilfsstoffen benannt. Ein Versuch mit diesem Medikament für einen therapeutisch relevanten Zeitraum ist der Klägerin durchaus zuzumuten.

Auch mit ihren weiteren Einwendungen kann die Klägerin nicht durchdringen. Die Festbetragsregelung des § 31 SGB V ist verfassungsgemäß (vgl. Bundesverfassungsgericht (BVerfG), Urteil vom 17.12.2002 - 1 BvL 28/95 -) und der Festbetrag für Blopress® 16 mg Plus 12,5 mg ist wirksam festgesetzt worden (§ 31 Abs. 2, 35 Abs. 3 SGB V, § 39 SGB X). Die Klägerin hat die einzelnen Festbetragsfestsetzungen nicht unmittelbar angefochten (§ 35 Abs. 7 SGB V; s. dazu BSG, Urteil vom 01.03.2011 - B 1 KR 10/10 R -), eine Inzidenterkontrolle der Festbetragsfestsetzung in diesem Verfahren findet nicht statt.

Soweit die Klägerin im Zusammenhang mit dem ihr zugemuteten Ausprobieren eines alternativen Medikaments von mit dem Grundgesetz unvereinbaren "Menschenversuchen" spricht, ist dies nicht nachvollziehbar. Die fraglichen von ihr auszuprobierenden Arzneimittel sind nach dem Arzneimittelgesetz zugelassen und entsprechend auch klinisch erprobt. Die Wirksamkeit und Verträglichkeit eines Arzneimittels beim einzelnen betroffenen Patienten muss sich selbstverständlich im konkreten Einsatz erweisen.

2. Daran anknüpfend hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten für die Vergangenheit nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V. Denn der Anspruch auf Kostenerstattung für die Vergangenheit reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte und zukünftig zu beschaffende Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr; BSG, Urteil vom 24.09.1996 - 1 RK 33/95 -, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - m.w.N.).

3. Die Entscheidung, der Klägerin Verschuldenskosten aufzuerlegen, beruht auf § 192 Abs. 1 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Nach dieser Vorschrift kann das Gericht im Urteil einem Beteiligten ganz oder teilweise die Kosten auferlegen, die dadurch verursacht werden, dass der Beteiligte den Rechtsstreit fortführt, obwohl ihm vom Vorsitzenden in einem Termin die Missbräuchlichkeit der Rechtsverfolgung oder -verteidigung dargelegt worden und er auf die Möglichkeit der Kostenauferlegung bei Fortführung des Rechtsstreits hingewiesen worden ist. Ein Missbrauch liegt vor, wenn die Rechtsverfolgung von jedem Einsichtigen als völlig aussichtslos angesehen werden muss. Diese Auslegung entspricht der ständigen Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zur in § 34 Abs. 2 Bundesverfassungsgerichtsgesetz (BVerfGG) geregelten Missbrauchsgebühr (BVerfG, Beschluss vom 06.11.1995 - 2 BvR 1806/95 -). Die Rechtsprechung des BVerfG ist auch zur Auslegung des § 192 SGG heranzuziehen, denn der Gesetzgeber hat die Konzeption des § 34 Abs. 2 BVerfGG auf § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGG übertragen (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20.01.2010 - L 11 KR 80/07 -).

Die Voraussetzungen des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGG liegen vor. Die Klägerin ist im Termin zur mündlichen Verhandlung unter Erörterung der Rechtsprechung des BSG darauf hingewiesen worden, dass wegen Aussichtslosigkeit der Berufung die weitere Rechtsverfolgung als missbräuchlich angesehen wird. Der Vorsitzende hat der Klägerin dargelegt, dass die Voraussetzungen dafür, einen "atypischen Ausnahmefall" im Sinne des - im Einzelnen erörterten - Urteils des BSG vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - annehmen zu können, nicht vorlägen. Insbesondere habe die Klägerin kein (einziges) Blopress® 16 mg Plus 12,5 mg vergleichbares Medikament (zum Festbetrag) mit gleicher Wirkstoffkombination getestet. Schon aus diesem Grunde könne die Berufung keine Aussicht auf Erfolg haben. Im Übrigen scheitere die Berufung an anderen, näher dargelegten Gründen. Insoweit erachte der Senat die Fortführung des Verfahrens als missbräuchlich. Der Senat erwäge deshalb, bei Weiterverfolgung der Berufung Verschuldenskosten gegen die Klägerin zu verhängen. Die Klägerin hat bekundet, ungeachtet der Hinweise auf ein Urteil zu bestehen. Dieses Verlangen stellt eine rechtsmissbräuchliche Rechtsverfolgung dar. Darauf und auf die Auferlegung von Verschuldenskosten bei Fortführen des Verfahrens ist die Klägerin hingewiesen worden. Die Verhängung von Verschuldenskosten war geboten, um die Gemeinschaft der Steuerzahler vor einer missbräuchlichen Ausnutzung der grundsätzlichen Kostenfreiheit des sozialgerichtlichen Verfahrens zu schützen.

Der Höhe nach hat der Senat einen Betrag von 500,00 EUR für angemessen gehalten (§ 202 SGG i.V.m. § 287 Zivilprozessordnung). Dieser Betrag liegt zwar über dem festzusetzenden Mindestbetrag von 225,00 EUR (§ 192 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 184 Abs. 2 SGG), aber noch weit unter den Kosten, die der Landeskasse durch das Verhalten der Klägerin tatsächlich entstanden sind (vgl. u.v.a. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26.01.2010 - L 5 KR 144/09 -).

Die weitere Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).