Der Senat kann über die Berufung ohne mündliche Verhandlung durch Urteil (§§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG) durch den Berichterstatter (§ 155 Abs. 3, Abs. 4 SGG) entscheiden, da sich die Beteiligten mit dieser Entscheidungsform einverstanden erklärt haben. Bei der Ausübung des Ermessens (hierzu BSG, Urteil vom 08.11.2007 - B 9/9a SB 3/06 R -; BSG, Urteil vom 29.01.2019 - B 2 U 5/18 R -) hat das Gericht berücksichtigt, dass die Angelegenheit keine besondere Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Zudem ist die Sach- und Rechtslage im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 05.06.2019 in voller Senatsbesetzung erörtert und eine vorläufige Rechtsauffassung des Senats als Ergebnis einer Zwischenberatung bereits dargelegt worden. Neue Gesichtspunkte tatsächlicher oder rechtlicher Art sind im Anschluss an den vertagten Verhandlungstermin von den Beteiligten nicht aufgeworfen worden.

I. Gegenstand des Rechtsstreits ist der Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen an Oberschenkeln, Unterschenkeln und Gesäß in Höhe von 19.946,34 EUR. Darüber hinaus begehrt die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Übernahme von "weiter entstehenden Kosten" einer stationären Liposuktion an den v.g. Körperarealen.

1. Die ursprüngliche Erweiterung des Klageantrags auf Liposuktionen des Gesäßes und der Unterschenkel im erstinstanzlichen Rechtszug war prozessual zulässig. Hierbei bedarf es keiner abschließenden Entscheidung, ob dies bereits aus § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG folgt, wonach es als Änderung der Klage nicht anzusehen ist, wenn der Klageantrag in der Hauptsache ohne Änderung des Klagegrundes erweitert wird. Die Klageänderung ist jedenfalls deshalb zulässig, weil sich die Beklagte auf die Klageerweiterung bereits in erster Instanz rügelos eingelassen hat (§ 99 Abs. 1 und 2 SGG).

2. Die weitere Umstellung von der ursprünglich begehrten Versorgung mit Liposuktionen als Sachleistung zum Kostenerstattungsantrag bei gleichgebliebenem Klagegrund ist gemäß § 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG fiktiv nicht als Klageänderung anzusehen (BSG, Urteil vom 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R - m.w.N.).

II. Die am 04.01.2017 bei dem LSG Nordrhein-Westfalen schriftlich eingelegte Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Düsseldorf vom 01.12.2016 ist zulässig, insbesondere gemäß §§ 143, 144 SGG ohne gerichtliche Zulassung statthaft sowie form- und fristgerecht eingelegt worden (§§ 151 Abs. 1, Abs. 3, 64 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1, 63 SGG).

III. Die Berufung der Beklagten ist auch begründet. Die Klägerin kann eine Kostenerstattung für die selbstbeschafften Liposuktionen an Oberschenkeln, Unterschenkeln und am Gesäß in Höhe von 19.946,34 EUR nicht beanspruchen (hierzu nachfolgend 1.). Auch eine Verurteilung der Beklagten zur Erstattung "weiter entstehender" Kosten stationärer Liposuktionen scheidet aus (hierzu nachfolgend 2.).

1. Die Klägerin kann von der Beklagten die Erstattung verauslagter Kosten selbstbeschaffter Liposuktionen in Höhe von 19.946,34 EUR nicht beanspruchen.

a) Für das auf die Erstattung entstandener Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen gerichtete Klagebegehren ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (§ 54 Abs. 4 SGG; BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -). Diese Klage ist jedenfalls dann die zutreffende Klageart, wenn das Leistungsbegehren - wie hier - nicht auf den Eintritt einer fingierten Genehmigung des Antrags nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gestützt wird (BSG, Urteil vom 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R -).

Die Klage ist am 16.02.2016 fristgerecht binnen eines Monats nach Bekanntgabe des zurückweisenden Widerspruchsbescheides vom 21.01.2016 erhoben worden (§ 87 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2; § 90; § 78 Abs. 1 Satz 1; § 85 Abs. 3 Satz 1 SGG).

Der Senat kann aus den nachfolgend unter b) dargestellten Erwägungen offen lassen, ob der Zulässigkeit der Klage entgegen steht, dass die Klägerin unter dem 02.08.2014 wörtlich nur eine Liposuktion der Oberschenkel beantragt und die Beklagte - ausgehend von dieser sprachlichen Fassung des Antrags - mit Bescheid vom 28.08.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.01.2016 einen Versorgungsanspruch hinsichtlich der Oberschenkel abgelehnt hat. Für die Annahme, dass gleichwohl ein für die (kombinierte) Anfechtungsklage notwendiger Klagegegenstand im Sinne von § 54 Abs. 1 SGG vorliegt, spricht allerdings, dass die Klägerin bei sachgerechter Auslegung ihres Leistungsbegehrens zwar in erster Line eine Liposuktion der Oberschenkel anstrebte; über die wörtliche Fassung des Antrags indes hinausgehend unter Einbeziehung solcher angrenzender Körperareale, deren "Mitbehandlung" aus Anlass der Versorgung der Oberschenkel aus medizinischen Erwägungen geboten ist. Hierfür spricht auch, dass dem Antrag der Klägerin nicht entnommen werden kann, dass diese ihren Versorgungswunsch ausdrücklich auf die Oberschenkel begrenzen wollte. Unter Zugrundelegung eines so verstandenen Leistungsbegehrens hat die Beklagte den Versorgungsanspruch der Klägerin hinsichtlich der unteren Extremitäten und des Gesäßes geprüft, weshalb ein für die (kombinierte) Anfechtungsklage notwendiger Klagegegenstand vorliegen dürfte. Für diese Sichtweise spricht auch, dass die Einbeziehung der Körperareale Unterschenkel und Gesäß erkennbar der vor dem Hintergrund der Feststellungen des gerichtlichen Sachverständigen Dr. I erfolgten, der die medizinische Notwendigkeit einer Liposuktion im Bereich der Oberschenkel bejahte, dies indes unter der medizinischen Prämisse einer Erweiterung auf die o.g. angrenzenden Körperareale.

b) Die auf die Erstattung der Kosten für die durchgeführten Liposuktionen gerichtete Klage ist unbegründet. Die Klägerin kann eine Erstattung weder nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V beanspruchen (hierzu nachfolgend aa)); noch steht ihr ein Anspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V zu (hierzu nachfolgend bb)).

aa) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden nach § 15 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) erstattet (§ 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V).

Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Die Beklagte hat die - nicht im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V "unaufschiebbare" - Versorgung mit stationären Liposuktionen nicht zu Unrecht abgelehnt.

(1) Soweit die Klägerin den unter dem 02.08.2014 gestellten Antrag ursprünglich nicht ausdrücklich auf eine stationäre Versorgung beschränkt hat und dieser daher auch die Auslegung zugunsten einer Versorgung in ambulanter Form ermöglicht, hat die Beklagte den Leistungsanspruch zutreffend verneint.

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist - wie hier - bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der G-BA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw.) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (st.Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -, jeweils m.w.N.; Senat, Urteil vom 12.07.2017 - L 11 KR 28/16 -). Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll. "Neu" ist eine Methode, wenn sie - wie hier die Liposuktion - zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (vgl. BSG, Urteil vom 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R -; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -). Als nicht vom G-BA empfohlene neue Methode ist die ambulante Fettabsaugung bei Lipödemen mithin grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung.

Ausnahmefälle, in denen es keiner Empfehlung des GBA bedarf (vgl. dazu zusammenfassend BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -), lagen im Falle der Klägerin nicht vor. Für einen Seltenheitsfall, bei dem eine Ausnahme von diesem Erfordernis erwogen werden könnte, ist nichts vorgetragen, ebenso wenig für ein Systemversagen. Auch Anhaltspunkte für eine gebotene grundrechtsorientierte Auslegung nach § 2 Abs. 1a SGB V sind weder vorgebracht worden noch ersichtlich. Die verfassungskonforme Auslegung setzt u.a voraus, dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vorliegt. Bei einem Lipödem sind diese Voraussetzungen nicht gegeben (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.07.2018 - L 16 KR 680/17 -). Es ist auch weder vorgetragen noch ersichtlich, dass im Fall der Klägerin ein derart schwerer Krankheitsverlauf objektiv besteht.

(2) Die Klägerin konnte die Versorgung mit Liposuktionen auch nicht als Regelversorgung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V beanspruchen. Der hieraus folgende Anspruch Versicherter auf stationäre Krankenhausbehandlung unterliegt nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck gleichermaßen den sich aus dem Qualitätsgebot ergebenden Einschränkungen (hierzu umfassend BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -). Eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative ergibt sich nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V (i.d.F. durch Art 1 Nr. 64 Buchst b GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)). Allein Hinweise in den Gesetzesmaterialien genügen nicht, um das Ergebnis aller anderen Auslegungsmethoden zu überspielen (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V umfasst die Krankenbehandlung auch die Krankenhausbehandlung. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind (§ 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V; BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

Krankenhausbehandlung ist im Sinne von § 39 SGB V erforderlich, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist (st. Rspr, BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.). Der Anspruch eines Versicherten auf Krankenhausbehandlung unterliegt nach dem Gesetzeswortlaut und dem Regelungssystem wie jeder Anspruch auf Krankenbehandlung grundsätzlich den sich aus dem Qualitäts- und dem Wirtschaftlichkeitsgebot ergebenden Einschränkungen (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und § 12 Abs. 1 SGB V). Er umfasst in diesem Rahmen nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.; Hauck, NZS 2007, 461, 466 ff). Ausnahmen vom Qualitätsgebot bestehen im Rahmen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung - sei es verfassungsunmittelbar oder nach § 2 Abs. 1a SGB V - und bei Seltenheitsfällen (st. Rspr., BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.) mit Auswirkungen sowohl für den Leistungsanspruch der Versicherten als auch für die Rechte und Pflichten der Leistungserbringer als auch der Krankenkassen.

Das SGB V sichert auch im Recht der Leistungserbringung in seinem Vierten Kapitel "Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern" die Beachtung des Qualitätsgebots. So haben die Krankenkassen und die Leistungserbringer eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden (vgl. § 70 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V). Die Pflicht des zugelassenen Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten richtet sich hieran aus (vgl. § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V; BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

Gleiches gilt nach der Rechtsprechung des BSG auch für die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsverfahren im Krankenhaus (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -). Der G-BA überprüft auf Antrag des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist, erlässt der G-BA eine entsprechende Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der G-BA eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e SGB V. Nach Abschluss der Erprobung erlässt der G-BA eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf, wenn die Überprüfung unter Hinzuziehung der durch die Erprobung gewonnenen Erkenntnisse ergibt, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht. Ist eine Richtlinie zur Erprobung nicht zustande gekommen, weil es an einer nach § 137e Abs. 6 SGB V erforderlichen Vereinbarung fehlt, gilt S. 4 entsprechend (vgl. § 137c Abs. 1 Satz 1 bis 5 SGB V). Die zugrunde liegende Änderung des § 137c SGB V und Einfügung der Regelung des § 137e SGB V durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (Art. 1 Nr. 54 und Nr. 56 GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG - vom 22.12.2011, BGBl. I 2011, 2983) hat insofern an der bisherigen Grundkonzeption nichts geändert. Sie hat lediglich Raum für den G-BA geschaffen, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen, wenn die Überprüfung im Rahmen des § 137c SGB V ergibt, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet. Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung durch die zeitlich begrenzte Erprobung (§ 137e Abs. 1 Satz 2 SGB V) noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechender Methoden verbleibt es auch im stationären Sektor beim Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.; BSG Beschluss vom 15.7.2015 - B 1 KR 23/15 B -). Eine weitere Ausnahme hat der Gesetzgeber mit dem Anspruch auf zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln im Rahmen klinischer Studien in § 35c SGB V geregelt (vgl. BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R -).

Nach Wortlaut und Regelungssystem ändert auch die Norm des § 137c Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V an den Anforderungen des Anspruchs Versicherter auf Krankenhausbehandlung nichts (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -). Nach dieser Bestimmung dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der G-BA bisher keine Entscheidung nach Abs. 1 getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Abs. 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Abs. 1 noch nicht abgeschlossen ist (vgl. § 137 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V). Die Regelung trifft keine Aussage zu Leistungsansprüchen der Versicherten; sie setzt diese vielmehr voraus. Sie können sich etwa aus Ansprüchen Versicherter auf Krankenhausbehandlung bei grundrechtsorientierter Leistungsauslegung ergeben (vgl. z.B. § 2 Abs. 1a i.V.m. § 27 Abs. 1 Satz 1, § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und § 39 Abs. 1 SGB V).

Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot ist es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zulasten der Krankenkassen abgerechnet werden darf (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -; Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R -; zustimmend BVerfG, Beschluss vom 30.06.2008 - 1 BvR 1665/07 - und Gesetzesbegründung im Entwurf der Bundesregierung eines GKV-VStG, BR-Drucks 456/11 Satz 74, zum Off-Label-Use von Arzneimitteln). Eine Behandlungsmethode gehört dementsprechend grundsätzlich erst dann zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn die Erprobung abgeschlossen ist und über Qualität und Wirkungsweise der neuen Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Das setzt einen Erfolg der Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen voraus. Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (st. Rspr, BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -). Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

Das Gesetz garantiert zugleich mit der Sicherung des Qualitätsgebots die Gleichbehandlung der Versicherten, um den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz) zu beachten. Der Gesetzgeber muss den Versicherten Rechtsanwendungsgleichheit im Leistungsrecht gewährleisten (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.). Um das Ziel der Rechtsanwendungsgleichheit im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zu erreichen, regelt das Gesetz nicht nur gleiche Rechtsansprüche der Versicherten auf Krankenbehandlung. Es garantiert den Versicherten auch deren Realisierung, nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck einheitlich und eindeutig ausgerichtet am Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V), erweitert um die Fälle grundrechtsorientierter Auslegung (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 20.03.2018 - B 1 KR 4/17 R -): Kommt es entgegen der Gewährleistungspflicht der Krankenkassen für eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung (vgl. § 70 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zu einer Lücke im Versorgungssystem, hat der betroffene Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung wegen Systemversagens (vgl. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen (vgl. § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V).

Das Gesetz sieht Abweichungen von den aufgezeigten Garantien der Krankenbehandlung Versicherter nach dem Qualitätsgebot nur außerhalb der Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung bei einer Zusatzversorgung aus besonderen sachlichen Gründen vor. So eröffnet die Regelung der Erprobungsrichtlinien (vgl. § 137e SGB V) des G-BA den Versicherten - bei überschießender Nachfrage im Rahmen pflichtgemäßen Ermessens der Krankenkassen - die Möglichkeit, trotz zur Verfügung stehender qualitätsgerechter Leistungen an der Anwendung nicht dem allgemeinen Erkenntnisstand entsprechender Methoden zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung teilzunehmen, um innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Potential zeitlich begrenzt zwecks Erkenntnisgewinns zum Nutzen der Gesamtheit der Versicherten und Beitragszahler unter strukturierten Bedingungen zu erproben (vgl. Gesetzentwurf der BReg eines GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 Satz 87 zu Nummer 56 (§ 137e); Hauck, GesR 2014, 257, 261).

Die Gewährleistungspflicht und der dementsprechende Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen und Leistungserbringer erstreckt sich nicht - von Fällen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung und Seltenheitsfällen abgesehen - auf davon abweichende Erprobungssituationen (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

Nach dieser Maßgabe konnte die Klägerin auch eine Versorgung mit unter stationären Bedingungen durchzuführenden Liposuktionen bei Lipödem nicht als Regelleistung beanspruchen.

(a) Soweit die Klägerin die Liposuktionen in stationärer Form beanspruchte, entsprach diese Maßnahme entspricht nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots. Die Anforderungen des Qualitätsgebots werden gewahrt, wenn die "große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler)" die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -). Dieses setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der Methode - die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist - zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (st. Rspr., BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.).

Die von der Klägerin begehrten Liposuktionen erfüllten auch unter stationären Bedingungen diese Voraussetzungen nicht. Nach dem Gutachten "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 des MDK vom 06.10.2011 nebst seiner Aktualisierung vom 15.01.2015 (abrufbar unter www.mds-ev.de/richtlinien-publikationen/gutachten-nutzenbewertungen.html dort Gutachten Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen) gewährleistet diese Versorgungsform die in §§ 2 und 12 SGB V geforderten Anforderungen an Qualität und Wirtschaftlichkeit nicht. Aus diesem Grund kann eine Liposuktion auch unter stationären Bedingungen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -). Dies entspricht der Beurteilung des G-BA in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des G-BA über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017" (abrufbar unter www.g-ba.de/informationen/beschluesse/3013/; zur Möglichkeit, Erkenntnisse auf Beschlüsse des G-BA zu stützen: BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.).

(b) Auch die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V liegen nicht vor, weil ein Lipödem weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung ist (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.07.2018 - L 16 KR 680/17 -).

bb) Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V (Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (PatRVerbG) vom 20.02.2013, BGBl I 277, m.W.v. 26.02.2013), weil die begehrte Versorgung mit einer Liposuktion nicht fiktiv genehmigt worden ist.

Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu informieren (Satz 2). Kann die Beklagte Fristen u.a. nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Beklagte zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

(1) Die Regelung erfasst die am 08.08.2018 beantragte Leistung der stationären Krankenbehandlung sowohl zeitlich als auch ihrer Art nach (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -; Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - m.w.N.). § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V erfasst u.a. Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (BSG, Urteil vom 06.11.2018 - B 1 KR 13/17 R -; BSG, Urteil vom 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R -). Bei dem verfolgten Anspruch auf Krankenbehandlung in Form von Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 39 SGB V) handelt es sich weder um eine Geldleistung, noch um eine in den Anwendungsbereich des § 14 SGB IX fallende Leistung zur medizinischen Rehabilitation.

(2) Die Klägerin ist als bei der Beklagten Versicherte leistungsberechtigt im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V. "Leistungsberechtigt" ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen. Hierzu zählen u.a. in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen Krankenkasse (BSG, Urteil vom 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R -).

(3) Die begehrte Liposuktion gilt jedoch deshalb nicht als genehmigt, weil die Beklagte den bei ihr am 08.08.2014 wirksam gestellten Antrag (Schreiben vom 02.08.2014) rechtzeitig beschieden hat. Sie hat die Klägerin mit Schreiben vom 12.08.2014 - also selbst unter Berücksichtigung des Zeitpunkts der Bekanntgabe innerhalb der ursprünglichen Dreiwochenfrist - darüber informiert hat, dass ein Gutachten des MDK eingeholt werden muss, um über die begehrte Leistung (Liposuktion) entscheiden zu können. Folglich lief ab dem 08.08.2014 eine Fünfwochenfrist. Diese hat die Beklagte mit Erlass des Bescheides vom 28.08.2014 gewahrt.

cc) Da ein Anspruch auf Kostenerstattung aus den vorstehenden Gründen bereits mangels Sachleistungsanspruch ausscheidet, kann die Frage offen bleiben, ob und ggf. inwieweit die begehrte Zahlung der Aufwendungen der Klägerin in der bezifferten Höhe auch deshalb ausgeschlossen ist, weil die Klägerin wegen fehlender formeller Ordnungsmäßigkeit der Rechnungen der L Klinik E keiner fälligen Forderung ausgesetzt war (vgl. BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R - m.w.N.).

b) Soweit die Klägerin zudem eine Verurteilung der Beklagten zur Erstattung "weiter entstehender" Kosten einer Liposuktion an Oberschenkel, Unterschenkel und Gesäß begehrt, scheidet ein solcher Anspruch - ungeachtet der Tatsache, dass durch eine Selbstbeschaffung insoweit "Kosten" überhaupt noch nicht entstanden sind - aus den unter a) dargestellten Erwägungen ebenfalls aus.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).