Der Senat kann gemäß § 155 Abs 3, Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch seine Berichterstatterin ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs 2 SGG entscheiden, weil die Beteiligten übereinstimmend dieser Vorgehensweise zugestimmt haben.

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Die Berufung der Klägerin ist zulässig und statthaft. Sie ist insbesondere fristgemäß innerhalb der Monatsfrist des § 151 Abs. 1 SGG eingelegt worden. Der Berufungsschriftsatz ist am Montag, dem 04.11.2019, bei dem erkennenden Gericht eingegangen. Das Urteil ist der Klägerbevollmächtigten am 01.10.2019 zugestellt worden. Da das Ende der Monatsfrist mit dem 01.11.2019 auf einen Freitag, der ein Feiertag war, fiel, verlängerte sich die Frist nach § 64 Abs. 3 SGG bis zum 04.11.2019.

Die Berufung ist unbegründet. Das SG Duisburg hat die zulässige Klage (a) zu Recht abgewiesen, da sie unbegründet ist (b). Die Klägerin hat keinen Vergütungsanspruch in Höhe der Klageforderung aus den vier weiteren unstreitigen Behandlungsfällen, da die Beklagte wirksam mit dem ihr zustehenden Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall der Versicherten gegen diese Ansprüche aufgerechnet hat. Ein Erstattungsanspruch stand der Beklagten zu, da die Beatmung der Versicherten mittels HFNC bei der Kodierung nicht zu den Beatmungsstunden hinzuzurechnen war und die Beklagte somit auf die Rechnung der Klägerin vom 31.12.2016 ohne Rechtsgrund eine um die Klagesumme zu hohe Vergütung gezahlt hat.

(a) Die Klage ist zulässig. Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris, Rn 8 mwN).

(b) Die Klage ist jedoch unbegründet. Der Klägerin stehen keine Vergütungsansprüche in Höhe von 10.378,83 EUR nebst Zinsen hieraus aus den anderen vier unstreitigen Behandlungsfällen mehr zu, denn diese sind durch die Aufrechnung der Beklagten mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erloschen. Wie das SG Duisburg in dem angefochtenen Urteil zutreffend ausführt, waren die Aufrechnungen formal wirksam und nach §§ 9 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V <PrüfvV> gemäß § 17c Abs. 2 KHG zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V., Berlin vom 01.09.2014 zulässig.

Als Grundlage für ihre Gegenforderung stand der Beklagten ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 10.378,83 EUR analog § 812 BGB zu. Dieses ungeschriebene, aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung entwickelte Rechtsinstitut setzt voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (stRspr, zB BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 7/15 R - juris, Rn 8, BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris). Dies ist hier der Fall, denn die Rechnung der Klägerin vom 31.12.2016 war unzutreffend, so dass die Beklagte den Betrag von 10.378,83 EUR ohne Rechtsgrund geleistet hat. Die Klägerin hat den Behandlungsfall der Versicherten im Zeitraum vom 20.11. - 23.12.2016, für den ihr unstreitig ein Vergütungsanspruch zusteht (a), zu Unrecht auf Basis der (höher vergüteten) DRG P04B anstelle der zutreffenden (niedriger vergüteten) DRG P65A abgerechnet (b).

(a) Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses gegen eine gesetzliche Krankenversicherung ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG i.V.m. der Anlage 1 Teil a der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2016 iVm. § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i.V.m. dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V für das Land Nordrhein-Westfalen. Dieser Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, z.B. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris, Rn 10).

(b) Dieser Vergütungsanspruch der Klägerin bestand jedoch nicht in der abgerechneten Höhe. Denn anstelle der angesetzten DRG P04B war der Behandlungsfall nach der DRG P65A abzurechnen, da die Klägerin für die Behandlung der Versicherten nicht mehr als 78 Beatmungsstunden kodieren durfte.

Die Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für eine Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG (BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen <FPV>) konkretisiert. Der GKV Spitzenverband und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG.

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 S 1 FPV 2008; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSG aaO, Rn 19 ff). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind. Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die FPV selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM) und die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS. Schließlich gehört zu den einbezogenen Regelungskomplexen die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene und jährlich angepasste Vereinbarung zu den DKR (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2016 für das G-DRG-System‎ gemäß § 17b KHG). Hierdurch erlangen die dem Groupierungsalgorithmus vorgelagerten DKR-Regelungen über die Eingabe der in ICD-10-GM und OPS enthaltenen kodierfähigen Angaben in die Groupierungsmaske jedes Jahr zwischen den Vertragspartnern erneut Geltung (vgl zum Ganzen BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, BSG, Urteil vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris, Rn 12 f).

Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und (nur) unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (stRspr, vgl zB BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 27, BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019, B 1 KR 19/19 R).

Die von der Klägerin abgerechnete DRG P04B (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 - 1999 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen oder mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren, ohne Beatmung > 240 Stunden) setzt nach diesen Grundsätzen die zulässige Kodierung von mehr als 95 Beatmungsstunden, nämlich mindestens 96 Stunden voraus. Bei einer kürzeren Beatmungszeit wird im Groupierungsvorgang die von der Beklagten berücksichtigte und vergütete DRG P65A (Neugeborenes Aufnahmegewicht 1500 - 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen) angesteuert. Da eine signifikante OR-Prozedur vorliegend nicht zu kodieren war, liegt der Unterschied dieser beiden OPS-Kodes alleine in der Zahl der Beatmungsstunden. Die Kodierung der 78 Stunden, in denen die Versicherte mittels CPAP-Maske beatmet wurde, sowie alle anderen Elemente der Abrechnung sind zwischen den Beteiligten unstreitig.

Was als Beatmung kodiert und damit abgerechnet werden darf, wird in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) festgelegt, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV) und dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) erarbeitet, weiterentwickelt und jährlich neu herausgebracht werden. Die Rechtsgrundlagen hierzu bilden das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG).

In Ziffer 1001l der DKR 2016 sind die Voraussetzungen für die Kodierung von Beatmungsstunden definiert. Danach ist:

"maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden."

Nach dieser Definition der DKR 1001l ist die HFNC-Beatmung nicht als "maschinelle Beatmung" anzusehen. Diesbezüglich wird Bezug genommen auf die zutreffenden Ausführungen des SG Duisburg auf S. 9 - 11 des angefochtenen Urteils und von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen (§ 153 Abs 2 SGG). Bei der HFNC leistet der Patient die Atemarbeit, nicht eine künstlich beatmende Maschine (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 13/18 R - juris Rn 18).

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die HFNC-Beatmung auch nicht durch die DKR einer maschinellen Beatmung gleichgestellt (aa). Ebensowenig kann die HFNC-Beatmung im Zeitraum ab 23.11.2016 (8.00 Uhr) als Entwöhnung im Sinne der DKR erfasst werden (bb).

(aa) Die Beatmung der Versicherten mittels HFNC wird weder durch den Verweis der DKR 1001l auf die im OPS unter dem Kode 8-711 (Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen) erfassten Beatmungsformen, noch durch die Sonderregelung zur CPAP bei Neugeborenen und Säuglingen einer maschinellen Beatmung gleichgestellt, welche die Kodierung von Beatmungsstunden erlaubt.

Die DKR 100l bestimmt im Anschluss an die Definition der maschinellen Beatmung weiter, dass "wenn eine maschinelle Beatmung die Definition erfüllt", bei der Kodierung nach DKR 1001l Punkt 1.) zunächst die Dauer der künstlichen Beatmung zu erfassen und nach Punkt 3.) bei Neugeborenen (0. bis 28. Lebenstag) oder Säuglingen (29. bis 365. Lebenstag; vgl die Differenzierung zwischen Neugeborenem und Säugling in OPS 8-711.0) ein Kode aus OPS 8-711 über die Methode der Beatmung anzugeben ist. Die Klägerin argumentiert, dass aus der Nennung der HFNC-Beatmung im OPS 8-711.4 (Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen <HFNC-System>) als einer eigenen Untergruppe zu schlussfolgern sei, dass diese Methode einer künstlichen Beatmung gleichgestellt sei.

Diese Auffassung widerspricht jedoch bereits dem Wortlaut der DKR 1001l. Danach ist der OPS-Kode aus 8-711 "zusätzlich" zu kodieren, und zwar erst "wenn eine maschinelle Beatmung diese Definition erfüllt". Eine Gleichstellung der HFNC mit einer maschinellen Beatmung kann daraus nicht abgeleitet werden. Entscheidend ist allein, ob die konkrete Form der Beatmung die Definition der maschinellen Beatmung iS der DKR 1001l erfüllt (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 13/18 R - juris, Rn 20 und BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - juris, Rn 19 mwN - auch zur Gegenauffassung. Vgl. zum Vorrang der Kodierregeln der DKR vor den Regelungen und Hinweisen des OPS BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 30/17 R - juris, Rn 19, sowie die Hinweise für die Benutzung - Anwendungsbereich - zum OPS Version 2016). Nur dann ist die Beatmungsdauer zu kodieren und ein OPS aus 8-711 anzugeben. Raum für systematische Erwägungen besteht angesichts des eindeutigen Wortlauts nicht.

Nichts anderes gilt, soweit die DKR 1001l für das Jahr 2016 besondere Regelungen zur Kodierung der Beatmung mittels CPAP-Maske für Neugeborene und Säuglinge trifft. Danach sind diese Kodes bei Neugeborenen und Säuglingen unabhängig von der Behandlungsdauer zu kodieren und bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen. Damit ist die Beatmung mittels CPAP-Maske - und nur diese - für diesen engen Personenkreis faktisch einer maschinellen Beatmung iS der Definition der DKR 1001l gleichgestellt. Gleichgestellt ist nicht jedwede Atemunterstützung, bei der ein Gerät einen gleichmäßigen, nicht wechselnden Druck an den Patienten abgibt. Insofern kann die Frage offenbleiben, ob eine Beatmung mittels HFNC in seiner Funktionsweise einem CPAP-Verfahren entspricht. Weitere über diese systematischen Erwägungen hinausgehende Bewertungen haben außer Betracht zu bleiben. Insbesondere kommt es nicht darauf an, ob die HFNC-Atemunterstützung eine für den Patienten schonendere Methode darstellt und inwieweit durch die fehlende Berücksichtigung bei der Beatmungsdauer Fehlanreize gesetzt werden. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - juris, Rn 21 - 22).

Dies ist mit der DKR Version 2020 mit Ziffer 1001s geschehen.

(bb) Entgegen der Auffassung der Klägerin kann die Zeit der Beatmung mittels HFNC vom 23.11.2016, 8.00 Uhr bis zum 24.11.2016, 10 Uhr bei der Versicherten auch nicht als Entwöhnungszeit zu den Beatmungsstunden hinzugerechnet werden. Grundsätzlich können nach der DKR 1001l auch Zeiten, die keine maschinelle Beatmung darstellen, den abrechenbaren Beatmungsstunden zugerechnet werden, wenn sie eine Entwöhnung von der maschinellen Beatmung darstellen.

Hier lag aber keine Entwöhnung im Sinne der DKR 1001l vor, denn eine Entwöhnung ist nur von einer "maschinellen Beatmung" im Sinne der Definition möglich und eine solche lag mit der vorangegangenen CPAP-Maskenbeatmung nicht vor. Eine CPAP-Maskenbeatmung erfüllt die Definition der "maschinellen Beatmung" im Sinne der DKR 1001l nach ständiger Rechtsprechung des BSG nicht. Diesbezüglich wird auf Seite 15 f des angefochtenen Urteils des SG Duisburg Bezug genommen. Die oben beschriebene "faktische Gleichstellung" der CPAP-Beatmung für Neugeborene und Säuglinge mit der DKR 1001l bedeutet nicht, dass die Beatmung für diese Personengruppe der Definition von "maschineller Beatmung" unterfällt, sondern lediglich, dass für diese Personengruppe ausnahmsweise auch eine nicht-maschinelle Beatmungsmethode als vergütungsrelevante Abrechnungszeit berücksichtigt werden soll (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - juris, Rn. 24). Die Versicherte wurde jedoch zu keinem Zeitpunkt maschinell beatmet iS der DKR 1001l. Entgegen dem Verständnis der Klägerbevollmächtigten hat das BSG das Vorliegen des Tatbestands einer "Gewöhnung" in der soeben genannten Entscheidung nicht mangels unzureichender medizinischer Feststellungen der Vorinstanz abgelehnt, sondern aus rechtlichen Gründen.

Auf die medizinische Frage, ob sich die Versicherte vorliegend an die CPAP-Beatmung im Rechtssinne "gewöhnt" hatte, so dass die HFNC-Beatmung möglicherweise eine Entwöhnung darstellen kann, kommt es daher nicht an. Insofern hat das SG Duisburg auch weder seine Amtsermittlungspflicht noch das rechtliche Gehör der Klägerin verletzt, indem es kein Sachverständigengutachten zu dieser Frage eingeholt hat.

Ebenso ist es daher für den vorliegenden Fall nicht relevant, dass das BSG in seiner jüngsten Entscheidung vom 17.12.2020, B 1 KR 13/20 R offenbar den Gewöhnungsbegriff dahingehend relativiert hat (vgl. Terminsbericht vom 17.12.2020), dass eine Gewöhnung nicht allein durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung eintreten, sondern auch darauf beruhen kann, dass eine Unfähigkeit zur Spontanatmung bereits aufgrund der behandelten Erkrankung oder durch ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren besteht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs 2 VwGO.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor (§ 160 Abs 2 SGG).

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197 a Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs 2, 52 Abs 1 und 3, 47 Abs 1 GKG.