Im Streit steht die Erstattung von Kosten einer Krankenhausbehandlung in einer Privatklinik in der Türkei.

Die 2002 geborene Klägerin ist über ihre Mutter bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Am 18. März 2014 stellte die Beklagte der Mutter der Klägerin einen Auslandskrankenschein für die Türkei aus. Die Klägerin reiste am 13. April 2014 mit ihrem Onkel in die Türkei. Die Rückreise war für Sonntag, den 20. April 2014 gebucht. Am Donnerstag, den 17. April 2014 bekam die Klägerin laut einem Arztberichtbericht des Privatkrankenhauses D. Fieber, war dehydriert, schwach, hatte einen verringerten Hautunterdruck, ferner wurden Rasselgeräusche in der Lunge festgestellt und sie hatte starke Schmerzen. Auf Veranlassung des Hotelarztes wurde die Klägerin daraufhin mit einem Notarztwagen in die 2,7 km entfernte Klinik D. verbracht und dort bis zum 19. April 2014 behandelt. Am Entlassungstag stellte das Krankenhaus für die Behandlung 6.757,85 Türkische Lira (TL) in Rechnung. Der Onkel der Klägerin beglich die Rechnung vor Ort per Kreditkarte. Am 25. April 2014 beantragte die Mutter der Klägerin bei der Beklagten die Erstattung der Kosten der Auslandskrankenhausbehandlung. Hierzu legte sie die Rechnung des Krankenhauses vom 19. April 2014 vor, in der 14 Abrechnungspositionen aufgelistet waren. Die Beklagte legte die Krankenhausrechnung der Verbindungsstelle nach dem deutsch-türkischen Sozialversicherungsabkommen (DT-SVA), der "Sosyal Güvenlik Kurumu, Baskanligi" in G./Türkei vor. Diese erteilte die Auskunft, dass bei Erbringung der Krankenhausbehandlung als Sachleistung durch den türkischen Sozialversicherungsträger der Klägerin von der Beklagten 1.094,13 TL zu erstatten gewesen wären, was umgerechnet einem Betrag in Höhe von 371,79 € entspricht.

Daraufhin erstattete die Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom 25. Juli 2014 einen Betrag in Höhe von 371,79 €. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch mit der Begründung, dass nach Aussage des vor Ort behandelnden Arztes eine sofortige Krankenhausbehandlung notwendig gewesen sei. Da der Gesamtzustand der Klägerin während des Transportes sich hätte verschlechtern können, habe der behandelnde Arzt entschieden, sie in die nur 2,7 km entfernte Privatklinik D. zu verbringen. Die nächste staatliche Klinik befände sich in E-Stadt. Diese liege 15,4 km vom Hotel entfernt. Aufgrund des lebensbedrohlichen Zustandes der Klägerin und der Tatsache, dass ein Transport in die mehr als 5-mal so weit entfernte staatliche Klinik erhebliche Gesundheitsrisiken bedeutet hätte, seien die Behandlungskosten in der Privatklinik in jedem Fall unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens in entsprechender Anwendung des § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) vollständig zu übernehmen. Es sei daher auch der Differenzbetrag der Rechnung der Privatklinik gegenüber dem bisher ausgezahlten Betrag in Höhe von 371,79 € zu erstatten. Der Anspruch der Klägerin auf Erstattung bestehe auch aus dem Gesichtspunkt des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs. Die Mutter der Klägerin habe einen Auslandskrankenschein beantragt und diesen von der Beklagten mit Schreiben vom 18. März 2014 erhalten. Hierbei sei keine weitere Aufklärung über die Grenzen des Erstattungsanspruchs im Ausland erfolgt. Die Beklagte sei diesbezüglich in der Aufklärungspflicht gewesen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 28. Januar 2015 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Türkei bestehe ein Sozialversicherungsabkommen, das die Gewährung von Leistungen der sozialen Sicherung an Versicherte des jeweils anderen Staates regele. Nach dem DT-SVA hätten Versicherte, wenn sie während eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Türkei erkrankten und ambulante ärztliche oder stationäre Behandlungen benötigten, Anspruch auf sofort notwendige Leistungen. Grundsätzlich seien Aufwendungen in der Höhe zu vergüten, wie sie vom aushelfenden türkischen Träger übernommen worden wären. Die Beklagte habe sich mit dem türkischen Sozialversicherungsträger in Verbindung gesetzt und die Auskunft erhalten, dass von diesem für die Behandlung der Klägerin 1.094,13 TL = 371,79 € übernommen worden wären. Eine darüber hinausgehende Erstattung komme nicht in Betracht. Soweit die Klägerin geltend mache, die Beklagte habe ihre Aufklärungspflicht in Bezug auf die Risiken eines Auslandsaufenthaltes verletzt, werde darauf verwiesen, dass dem Auslandskrankenschein immer ein entsprechendes Informationsblatt beigefügt sei. Außerdem werde über diese Problematik ständig in der Mitliederzeitschrift der Beklagten und in den sonstigen Medien berichtet. Aus den genannten Gründen sei es der Beklagten nicht möglich, dem Antrag vollständig zu entsprechen.

Hiergegen richtet sich die am 24. Februar 2015 vor dem Sozialgericht Kassel erhobene Klage.

Zu deren Begründung ist für die Klägerin vorgetragen worden, dass der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch in entsprechender Anwendung des § 13 Abs. 3 SGB V bestehe. Aufgrund des lebensbedrohlichen Zustandes der Klägerin und der Tatsache, dass ein Transport in die mehr als 5-mal so weit entfernte staatliche Klinik erhebliche Gesundheitsrisiken beinhaltet habe, seien die Behandlungskosten in der Privatklinik in jedem Fall unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens zu übernehmen. Außerdem ergebe sich der Anspruch der Klägerin auch aus dem Gesichtspunkt des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs. Die Klägerin habe einen Auslandskrankenschein beantragt und diesen von der Beklagten mit Schreiben vom 18. März 2014 erhalten. In diesem Zusammenhang sei keine weitere Aufklärung über die Grenzen des Erstattungsanspruchs im Ausland erfolgt. Bei Erhalt des Auslandskrankenscheins sei die Klägerin darüber zu informieren gewesen, dass im Nicht-EU-Ausland nur staatliche Krankenhäuser vom Sozialversicherungsabkommen erfasst seien und dass auch die Behandlungskosten nur bezüglich der Einrichtungen, die diesem Abkommen unterliegen, von der Krankenkasse erstattet werden könnten. Ferner bestünden Zweifel an der Auskunft des ausländischen Versicherungsträgers. Die große Diskrepanz zwischen den Behandlungskosten der Privatklinik und dem von der Beklagten zu übernehmende Betrag sei nicht erklärbar.

Die Beklagte hat ausgeführt, es lasse sich aufgrund des Zeitablaufs nicht mehr rekonstruieren, welche Unterlagen der Klägerin zum damaligen Zeitpunkt zur Verfügung gestellt worden seien. Üblicherweise würden bei Anfragen nach einem Krankenversicherungsschutz in der Türkei jedoch Unterlagen zur Verfügung gestellt, die die Beklagte mit Schreiben vom 9. Oktober 2015 übersandt hat. Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit könne dann aufgrund der allgemeinen Anweisungslage davon ausgegangen werden, dass die Mutter der Klägerin diese Unterlagen erhalten habe.

Das Sozialgericht Kassel hat in seiner mündlichen Verhandlung vom 7. Juli 2016 die Mutter der Klägerin sowie die Klägerin persönlich angehört und die Klage sodann mit Urteil vom 7. Juli 2016 abgewiesen. Die Beklagte habe den Erstattungsbetrag zu Recht auf 371,79 € begrenzt. Nach Artikel 15 DT-SVA würden die Leistungen im Wege der so genannten Leistungsaushilfe von dem nach türkischem Recht zuständigen Träger, der (Sozialversicherungsanstalt) Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) nach dem für diesen geltenden - türkischen - Recht mit Wirkung für die deutschen Krankenkassen erbracht. Die Ermittlungen der Beklagten bei der türkischen Sozialversicherungsanstalt hätten ergeben, dass das maßgebliche türkische Recht sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche zur Zeit der Behandlung der Klägerin vorgesehen habe. Dem türkischen Sozialversicherungsträger habe die Rechnung des Krankenhauses D. vorgelegen. Er habe der Beklagten auf dieser Grundlage mitgeteilt, dass von ihm Kosten in Höhe von 371,79 € entstanden wären, wenn die Leistungen durch ihn erbracht worden wären. Angesichts der Differenziertheit der türkischen Krankenhausrechnung habe die Kammer keinen Anlass daran zu zweifeln, dass die Kostenauskunft des türkischen Sozialversicherungsträgers zutreffend sei. Allein der Umstand, dass die Differenz zwischen dem mitgeteilten Kostenbetrag und dem tatsächlichen Rechnungsbetrag fast 2.000 € betrage, bedeute nicht, dass der vom türkischen Sozialversicherungsträger mitgeteilte Betrag falsch sei. Zu einem handele es sich bei dem Krankenhaus um eine Privatklinik; die privatärztliche Behandlung in einer solchen Privatklinik sei üblicherweise um ein Vielfaches höher als die Behandlung in einem (staatlichen) Vertragskrankenhaus, nicht nur in Deutschland, sondern auch in der Türkei. Zum anderen könne nicht davon ausgegangen werden, dass die tatsächlich der Klägerin in Rechnung gestellten und von ihr bezahlten Kosten von 2.297,60 € eine irgendwie nachvollziehbare rechtliche Grundlage hätten, wie sie etwa in Deutschland die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) darstelle. Maßstab für den Kostenerstattungsanspruch sei aber nicht eine - wie auch immer begründete (oder unbegründete) - Kostenforderung der türkischen Privatklinik, sondern der Kostenansatz, den die türkische Sozialversicherungsanstalt bei einer vergleichbaren Behandlung in einem Vertragskrankenhaus zu zahlen gehabt hätte. Den entsprechenden Betrag von 371,79 € habe die Beklagte der Klägerin auch erstattet. Außerhalb des Kostenerstattungsanspruchs nach dem DT-SVA könne die Klägerin eine weitergehende Kostenerstattung nur nach § 13 Abs. 3 Satz 1, 1. Alternative SGB V verlangen, wenn der türkische Sozialversicherungsträger seinen Pflichten im Rahmen der Leistungsaushilfe mit Sachleistungen nicht oder nicht ordnungsgemäß nachgekommen sei. Der Klägerin sei es aber durchaus zumutbar gewesen, das 15,4 km entfernte staatliche Krankenhaus aufzusuchen. Ein weitergehender Kostenerstattungsanspruch gegenüber der beklagten Krankenkasse habe dementsprechend nicht bestanden. Die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch auf der Grundlage des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs seien ebenfalls nicht erfüllt. Vorliegend komme es nicht darauf an, ob die Klägerin über ihre Mutter seitens der Beklagten darüber informiert worden sei, dass im Nicht-EU-Ausland nur staatliche Krankenhäuser vom Sozialversicherungsabkommen erfasst seien und dass die Behandlungskosten nur aus Einrichtungen, die diesen Abkommen unterliegen, von der Krankenkasse erstattet werden könnten. Über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch könne nur eine entsprechende Aufklärung fingiert werden, der Abschluss einer entsprechenden Zusatzversicherung hingegen nicht. Insofern müsse die Klägerin einen etwaigen Schadenersatzanspruch gegebenenfalls bei dem entsprechenden Zivilgericht geltend machen.

Das Urteil ist am 15. August 2016 an die Prozessbevollmächtigten der Klägerin zugestellt worden. Die Berufung ist am 18. August 2016 am Hessischen Landessozialgericht eingegangen.

Die Klägerin hat die Ansicht vertreten, das Sozialgericht habe sich nicht hinreichend mit der Frage beschäftigt hat, ob der Kostenerstattungsanspruch aufgrund eines Systemversagens gerechtfertigt sein könne. Ein solches Systemversagen könne sich aus der Entfernung des Krankenhauses zum Hotel sowie der Bedrohlichkeit der gesundheitlichen Beeinträchtigung ergeben. Aufgrund der Entfernung zu dem nächst gelegenen staatlichen Krankenhaus und der zu erwartenden Verschlechterung ihres Zustandes habe es der Klägerin nicht zugemutet werden können, dieses aufzusuchen. Trotz eingehender Schilderungen des Krankheitsbildes der Klägerin, insbesondere nochmals in der mündlichen Verhandlung vom 7. Juli 2016 habe sich das Sozialgericht damit begnügt, lediglich in einem Satz festzustellen, dass es nach Auffassung der Kammer der Klägerin durchaus zumutbar gewesen sei, das 15,4 km entfernte staatliche Krankenhaus aufzusuchen. Mangels Fachkompetenz des Gerichts hätte es insoweit der Begutachtung durch einen Notfallmediziner bedurfte. Zwei Tage vor der Behandlungsmaßnahme in der Türkei sei bereits ein massiver Flüssigkeitsverlust durch die Gastroenteritis und Bronchitis entstanden, der zunächst zu einer Dehydration und später zu einer Exsikkose und damit zu einer für die Klägerin lebensbedrohlichen Situation geführt habe. Aus diesem Grund sei ihr eine Verbringung in die wesentlich weiter entfernte staatliche Klinik unter keinen Gesichtspunkten zuzumuten gewesen. Die Tatsache, dass sie sich unter Flüssigkeits- und Mineralgabe kurzfristig erholt habe, spreche nicht gegen eine lebensbedrohende Situation im konkreten Fall.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 7. Juli 2016 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 25. Juli 2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 28. Januar 2015 zu verurteilen, der Klägerin weitere Kosten der Krankenhausbehandlung in der Türkei in der Zeit vom 17. April 2014 bis 20. April 2014 in Höhe von 1.925,88 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie sieht sich durch das Urteil des Sozialgerichts Kassel bestätigt.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Rechtsstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten, der Gegenstand der Beratung des Senats war, Bezug genommen.