Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen für die Quartale II/07 bis IV/11.

Der Kläger ist als Facharzt für Neurologie und Psychiatrie mit Praxissitz in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Beklagte hatte den Kläger mit Schreiben ohne Datum (BI. 69ff. der Verwaltungsakte zum Aktenzeichen S 11 KA 572/12) hinsichtlich einer Abrechnungsprüfung für die Quartale II/05 - I/07 informiert. Da nur im Quartal I/07 Auffälligkeiten bestanden, wurde von einer weitergehenden Prüfung abgesehen.

Hinsichtlich der Überschreitung der Tagesprofile durch die Akupunkturleistungen übersandte der Kläger sodann erstmalig mit Datum vom 10. Juli 2007 und danach routinemäßig quartalsweise an die Beklagte Schreiben mit folgendem Wortlaut:

"Sehr geehrte Damen und Herren,

trotz exakter Überprüfung der abgerechneten Leistungen ergeben sich durch die Akupunktur Überschreitungen der statistischen Tagesdurchschnittsprofile. Ich bitte Sie, die zeitlichen Vorgaben kritisch zu überprüfen, da die Akupunktur in diesen Profilen bisher nicht berücksichtigt wurde. Die Zeitvorgaben werden ledig addiert, wobei 10 min Prüfzeit pro behandelten Akupunkturpatient sicher eine falsche Vorgabe ist. Nur ein Arzt mit wenig Kenntnissen in der TCM mag vielleicht einen solchen Zeitaufwand betreiben. Das präzise Positionieren von Akupunkturnadeln in der Schmerztherapie sollte schon aus Rücksicht auf den Patienten rascher erfolgen. Die Schmerztoleranz der Patienten könnte sonst leicht überschritten werden. Die Patienten wurden lege artis gemäß der Leistungsinhalte der Ziffern diagnostiziert und behandelt. Es handelt sich bei den Akupunkturpatienten um Patienten mit einer ausgeprägten Schmerzsymptomatik gemäß der Leistungslegenden, bei denen sämtlich eine medizinische Notwendigkeit zur Akupunkturbehandlung bestand."

Mit Schreiben vom 16. Juli 2017 reagierte die Beklagte hierauf wie folgt:

"Das Schreiben, dass Sie mit Ihrer Quartalsabrechnung II/07 eingereicht haben, ist am 11.07.2007 eingegangen und wurde in unsere Abteilung weitergeleitet.

Sollten sich bei Ihrer Quartalsabrechnung Auffälligkeiten im Rahmen einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung zeigen, werden wir Ihr Schreiben dem Gremium zur Beurteilung der Gesamtsituation vorlegen."

Die Beklagte führte in den streitbefangenen Quartalen in drei Zeitabschnitten (Plausibilitätsprüfungen durch und übersandte dem Kläger mit Schreiben vom 28. Juli 2011 (II/07 bis IV/07), 16. April 2012 (I/08 bis IV/08) und 23. Mai 2013 (I/09 bis IV/11) die zeitbezogenen Rechnungsergebnisse unter Erläuterung der Ermittlung der Zeitprofile. Im Schreiben vom 28. Juli 2011 wies die Beklagte darauf hin, dass die Schreiben des Klägers zur Prüfzeit der Akupunkturbehandlung berücksichtigt worden seien. Der Kläger wurde aufgefordert, konkrete Angaben über seine Akupunkturbehandlungszeiten zu machen.

Es ergaben sich die folgenden Überschreitungen:

Quartalsübersicht:

Tagesübersicht:

Der Kläger erklärte hierzu, dass die Prüfzeiten für das EEG, EMG und die Akupunkturbehandlung für ihn als äußerst erfahrenen und routinierten Arzt viel zu hoch bemessen seien. Eine Zeitersparnis gegenüber der Prüfzeit resultiere auch aus der Spezialisierung der Praxis im Bereich Akupunktur, mit der eine besondere Qualität des Personals und einer entsprechenden Praxisorganisation einhergehe. So verfüge er über 7 Behandlungsräume, in denen gleichzeitig Patienten behandelt werden könnten.

Auf der Grundlage der festgestellten Überschreitungen forderte die Beklagte mit Bescheid vom 24. November 2011 (II/07 bis IV/07) insgesamt 11.044,43 Euro, mit Bescheid vom 3. August 2012 (I/08 bis IV/08) insgesamt 26.559,07 Euro und mit Bescheid vom 9. August 2013 (I/09 bis IV/11) 139.460,80 Euro Honorar zurück.

Zur Begründung führte sie aus, die Überprüfung der Abrechnung habe ergeben, dass der Kläger die Grenze von 12 Stunden am Tag in den streitbefangenen Quartalen II bis IV/07 an 51 Tagen, in den Quartalen I/08 bis IV/08 an 128 Tagen und in den Quartalen I/09 bis IV/11 an 480 Tagen überschritten habe. Für die hohen Zeitüberschreitungen seien insbesondere die zum 1. Januar 2007 in den EBM aufgenommenen Akupunkturleistungen (GOP 30790 und 30791) mit einer Prüfzeit von 30 bzw. 10 Minuten verantwortlich. Bezüglich der Akupunkturleistungen nach Nummer 30791 würden täglich hohe Zeitprofile, teilweise sogar über 8 Stunden, erreicht. Dieser Ansatz von Akupunkturleistungen nach Nr. 30791 EBM 2005 erwecke angesichts der Häufigkeit und des Zeitaufwandes insgesamt den Verdacht, dass der in den Gebührenordnungspositionen vorgegebene Leistungsinhalt nicht in jedem Fall vollständig und ordnungsgemäß erbracht worden sei, so dass die Positionen nicht zum Ansatz hätten kommen dürfen. Der Zeitansatz für die einzelnen Leistungen sei gerechtfertigt. Auch die teilweise gewählte Kombination des Ordinationskomplexes mit dem Gespräch von mindestens 10 Minuten Dauer erwecke angesichts der Häufigkeit und des Zeitaufwandes ergänzend den Verdacht, dass die von den Gebührenordnungspositionen 21210 bis 21212 im fakultativen Leistungsinhalt beschriebene Mindestkontaktzeit von 10 Minuten beim Ansatz der GOP 20220 nicht in jedem Fall eingehalten worden sei, wonach die GOP 21220 also erst bei einer Kontakt- bzw. Gesprächszeit von mindestens 20 Minuten zum Ansatz hätte kommen dürfen. Der Plausibilitätsausschuss SÜD sehe darin einen Verstoß gegen die verbindliche Anmerkung unter der Leistungslegende zur GOP 21220 EBM 2000 plus, nach der "bei Nebeneinanderabrechnung der Leistungen nach den Nrn. 21210 bis 21212 und 21220 eine Dauer der Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr. 21220 sei" und weiterhin auch einen Verstoß gegen die Allgemeinen Bestimmungen I, 2.1 EBM, wonach eine Leistung erst dann abrechnungsfähig sei, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden sei.

Im Tagesprofil werde lediglich die Zeit (nämlich mindestens 20 Minuten) für die kombinierte Abrechnung mit der Nr. 21220 aufgeführt, die der ordnungsgemäß abrechnende Arzt aufgewandt haben müsse, wenn er den Ordinationskomplex und die Gesprächsleistung am selben Tag nebeneinander abgerechnet habe. Solange ein Arzt die Ziffernkombination nur angesetzt habe, wenn er tatsächlich die geforderte Zeit (20 Minuten) für den Patienten verwandt hätte, würden sich im Tages- bzw. "Gesprächszeit" - Profil durch diese Zeitberechnung keine irrealen Zeiten ergeben. Lediglich wenn die Kontaktzeit tatsächlich unterschritten worden wäre und dies in einer großen Zahl der Fälle geschehe, werde das Tages- bzw. "Gesprächszeit"- Profil auffällig. Für die Rechtmäßigkeit des Tagesprofils sei allein entscheidend, ob es sachlich richtig erstellt worden wäre. Sachlich richtig sei das Tagesprofil, wenn es die Zeiten abbilden würde, die der Arzt bei ordnungsgemäßer Leistungserbringung persönlich an diesem Tag erbracht haben müsse. Die Umsetzung der Anmerkung zur Leistungslegende der GOP 21220 im Tagesprofil sei sachlich richtig, dies sei sozialgerichtlich bestätigt.

Auch die Quartalszeitgrenze von 780 Stunden seien deutlich überschritten worden. Diese Überschreitungen seien jedoch teilweise erklärbar und lägen in einem noch vertretbaren Rahmen. Von einer Honorarkorrektur im Quartalsprofil werde deshalb abgesehen.

Gegen diese Bescheide legte der Kläger jeweils Widerspruch ein.

Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheiden vom 26. September 2012, 23. Oktober 2013 und 20. November 2013 jeweils zurück. Die für die Quartale II/07 bis IV/07 erstellten Tageszeitprofile führten den Indizienbeweis, dass die Abrechnungen fehlerhaft seien. Die Zeitüberschreitungen würden auf der sehr häufigen Abrechnung der Akupunkturleistung Nr. 30791 beruhen, außerdem auf der häufigen Abrechnung der Nr. 16310 (EEG) sowie auf der tagesgleichen Abrechnung von Ordinationskomplex und der Beratungsleistung Nr. 21220 EBM 2000plus. Die Einwände gegen die Prüfzeiten des EBM 2000plus, insbesondere der Akupunkturleistung Nr. 30791, Nr. 16310 (EEG) und 16322 (EMG), überzeugten nicht. Die Beklagte sei verpflichtet, die in der Anlage 3 zum EBM 2000plus vorgegebenen Prüfzeiten für die Plausibilitätsprüfung zu Grunde zu legen (§ 8 Abs. 1 der Richtlinien gemäß § 106a SGB V). Die Prüfzeit für die Akupunkturleistung entspreche den vom Bundessozialgericht aufgestellten Anforderungen (Erfassung der reinen Arztzeit eines erfahrenen, zügig arbeitenden Arztes). Die Tageszeitprofile seien daher korrekt erstellt worden. Die Prüfzeiten würden auf der Einschätzung eines ärztlich-sachverständigen Fachgremiums beruhen. Die Akupunkturbehandlung sei schon vor der Aufnahme als vertragsärztliche Leistung eine bekannte (privat)ärztliche Leistung mit Erfahrungswerten für die Leistungserbringungszeit gewesen. Der Prüfzeit läge damit ein Erfahrungswert für die Zeit der Leistungserbringung eines erfahrenen, geübten und zügig arbeitenden Arztes zugrunde. Delegierbare Leistungsbestandteile würden nicht in die Prüfzeit aufgenommen, so dass die Ausbildung der Mitarbeiter und Praxisorganisation nicht relevant sei. Im Übrigen ergebe sich schon aus der Beschreibung als Durchschnittszeit, dass es Fälle gebe, in denen die Leistung sowohl in kürzerer Zeit als auch in längerer Zeit erbracht werden könnten. Der Vortrag, man habe nur Fälle, in denen die Zeiten unterschritten würden, überzeuge daher nicht. Die Prüfzeit gebe an, wie viel Zeit ein Arzt in einer gut geführten Praxis für die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten benötige. Zudem seien die Zeitbewertungen auch Grundlage für die entsprechende Honorierung der Leistungen. Dennoch sei die überwiegende Mehrzahl der Ärzte trotz Abrechnung der Leistungen in Plausibilitätsprüfungen nicht zeitauffällig.

Die gleichzeitige ärztliche (Parallel-)Behandlung mehrerer Patienten sei bei dem Leistungsinhalt der Nr. 30791 - Durchführung der Akupunktur gemäß Therapieplan, Aufsuchen der Akupunkturpunkte, exakte Lokalisation, Nadelung, ggf. Adaption des Therapieplanes und Dokumentation, Festlegung neuer Punktekombination und Stichtiefe - ausgeschlossen. Dagegen könnten sich mehrere Patienten nach dem Setzen der Nadeln gleichzeitig/parallel in mehreren Behandlungsräumen befinden (Verweildauer der Nadeln mindestens 20 Minuten), dies sei aber keine zeitbewertete Arztleistung. Die Zeit für die Auswertung des Anamnesefragebogens (Nr. 30790 EBM 2000plus - Eingangsdiagnostik) falle nicht ins Tageszeitprofil, könne also die Tagesprofilhöhe nicht plausibel machen. Ob die Zeitvorgabe für die Nr. 16322 EBM 2000plus (EMG) unangemessen sei, sei nicht relevant. Sie habe diese Leistung meist in einem Umfang unter einer Stunde pro Tag abgerechnet (bei Tageszeitprofilen von über 16/18/20 Stunden). Die Prüfzeit für die Nr. 16310 (EEG) enthalte nur die ärztliche Leistungszeit, der technische, delegierbare Leistungsanteil sei in der Prüfzeit nicht enthalten. Selbst wenn man erläutere, weshalb am 12. Juli 2007 besonders viele Briefe abgerechnet worden wären, so erkläre dies nicht die vielen anderen implausiblen Tageszeitprofile, an denen die Zeit für Briefe meist weit unter einer Stunde Zeitaufwand ausmache. Zeitprofile von über 12 Stunden kämen über alle Quartale hinweg über das gesamte Quartal verteilt und an allen Wochentagen (außer Mittwoch) vor. Leistungserbringungszeiten von über 18 Stunden seien weder mit halbtägiger Praxisschließung noch Quartals-/Monatsbeginn oder Wochenende und genauso wenig mit Praxisbesonderheiten zu erklären. Entgegen der Ansicht des Klägers bedeute die Feststellung, dass Tageszeitprofile nicht plausibel seien (d.h. die Zeithöhe könne nicht erklärt werden), dass Abrechnungsfehler nachgewiesen seien (§ 12 Abs. 2 der Richtlinien gemäß § 106a SGB V). Tageszeitprofile führten den Indizienbeweis für Abrechnungsfehler. Der Kläger habe zumindest grob fahrlässig Leistungen auf den Abrechnungsscheinen eingetragen, deren Leistungsinhalt er nicht vollständig erbracht haben könne. Die auf den nicht ordnungsgemäßen Sammelerklärungen beruhenden Honorarbescheide seien falsch und müssten aufgehoben werden.

Gegen diese Bescheide hat der Kläger am 29. Oktober 2012 zum Aktenzeichen S 11 KA 572/12 (Quartale II/07 bis IV/07), 25. November 2013 zum Aktenzeichen S 11 KA 590/13 (Quartale I/08 bis IV/08) und 18. Dezember 2013 zum Aktenzeichen S 11 KA 661/13 (Quartale I/09 bis IV/11) Klagen beim Sozialgericht Marburg erhoben. Das Sozialgericht hat die Verfahren unter dem führenden Aktenzeichen S 11 KA 572/12 im Termin zur mündlichen Verhandlung am 5. März 2014 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Der Kläger hat im Wesentlichen vorgetragen, dass die in der Anlage 3 zum EBM aufgeführten Prüfzeiten unzutreffend seien. Zumindest aufgrund seiner Expertise, der Schwerpunktbildung und entsprechenden Praxisorganisation seien diese Zeitwerte nicht realistisch. Er könne die Leistung der GOP 30791 auch durchschnittlich deutlich schneller erbringen.

Mit Urteil vom 28. Mai 2014 hat das Sozialgericht die Klagen als unbegründet abgewiesen. Die Honorarrückforderungsbescheide seien rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten. Zur Begründung hat das Sozialgericht zunächst nach § 136 Abs. 3 SGG auf die Gründe der Widerspruchsbescheide verwiesen. Die Beklagte sei grundsätzlich berechtigt, Tages- und Quartalsprofile zu erstellen. Die Beklagte habe die Tages- und Quartalsprofile auch nicht falsch berechnet. Sie habe die Tages- und Quartalsprofile auf der Grundlage der Zeitangaben im EBM 2000plus erstellt. Die Beklagte habe auch für die Körperakupunkturleistung nach Nr. 30791 EBM 2000 plus die vom EBM vorgegebene Prüfzeit im Tagesprofil von 10 Minuten bei einer Kalkulationszeit von 13 Minuten ansetzen dürfen. Die Kammer halte an ihrer Rechtsauffassung (SG Marburg, Urteile vom 13.03.2013, S 11 KA 101/1 und vom 24.04.2014, S 11 KA 442/12) sowie der Rechtsauffassung der 12. Kammer des SG Marburg (Urteil vom 19.09.2012 - Az. S 12 KA 167/11) weiterhin fest. Akupunkturleistungen seien durch Beschluss des Bewertungsausschusses zu Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) durch den Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 119. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung), Teil C, mit Wirkung zum 1. Januar 2007 neu in den EBM eingeführt. Aus der Leistungslegende der mit 480 Punkten bewerteten Nr. 30791 werde deutlich, dass es sich auch bei der einzelnen Akupunktur als Teil einer Akupunkturbehandlung um eine umfassende Behandlung einer im Ansatz ganzheitlichen Therapie handelt. Die Kammer gehe davon aus, dass der Ansatz von 10 Minuten nicht zu beanstanden sei und zutreffend so bemessen sei, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im Durchschnitt in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen könne. Die vom Kläger vorgetragenen Argumente könnten diese Einschätzung nicht erschüttern. Soweit der Kläger den Vorgang der Akupunkturbehandlung als rein technischen, fast "fließbandartigen" Vorgang darstelle, der an 7 Patienten gleichzeitig durchgeführt werde, entspreche dies nicht einer ordnungsgemäßen Leistungserbringung. Auch bei optimaler Vorbereitung durch die Praxismitarbeiter fielen Wegezeiten zum Aufsuchen und Verlassen des Behandlungsraums an und müssten insbesondere in jeder Sitzung Gespräche mit den Patienten geführt werden. In jeder Sitzung sei der zurückliegende Zeitraum bis zur letzten Sitzung aufzuarbeiten und habe eine Evaluation mit dem Patienten zu erfolgen. Es sei zu evaluieren, ob die bisherige Therapie bestätigt werden könne oder ob sie zu verändern sei. Hinzu komme das Führen der Dokumentation, dessen Umfang und Sorgfalt gerade dann zunehme, wenn Akupunkturen in einer Häufigkeit wie bei dem Kläger vorgenommen würden. Der Kläger habe die Leistung der Ziffer 30791 über den streitgegenständlichen Zeitraum bezogen auf die Gesamtpatientenzahl nahezu verdoppelt, bis auf nahezu eine 4-malige Abrechnung pro Patient im Quartal, was einen enormen Umfang bedeute und für eine fließbandartige Erbringung der Leistung spreche. Wesentlich sei, dass es sich bei der Akupunktur um einen ganzheitlichen Therapieansatz handele, bei dem nicht nur Ruhe während der Verweildauer der Nadeln von mindestens 20 Minuten notwendig sei, sondern während der gesamten Behandlung. Auch dies stehe von vornherein einer "fließbandartigen" Behandlung entgegen. Wie bei Gesprächsleistungen schließe dies auch hier eine parallele Leistungserbringung aus, könnten also während der Durchführung der Akupunktur mit dem Patienten weitere Leistungen nicht erbracht werden. Gespräche mit dem Patienten seien zunächst Teil der Akupunkturbehandlung. Sie können gesondert nur abgerechnet werden, wenn sie separat, also außerhalb der Akupunktursitzung erfolgten, und einen anderen Therapieansatz verfolgten, soweit dieser im Sinne einer Stufentherapie nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoße. Von daher sehe die Kammer in der genannten Kalkulations- und Prüfzeit nicht lediglich einen standespolitischen Erfolg entsprechender Verbände, sondern auch das zutreffend vom Bewertungsausschuss unterstellte Erfordernis einer sorgfältigen individuellen Behandlung, das einer Vertaktung des Behandlungsablaufs insofern entgegenstehe.

Soweit die Überschreitungen auf EEG- und EMG-Leistungen beruhten, gelten die gleichen Grundsätze. Auch diesbezüglich könne sich der Kläger aufgrund der verbindlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses nicht darauf berufen, er könne diese Leistungen schneller erbringen.

Soweit die Beklagte bei einer Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 21210 bis 21212 EBM 2005 mit der Ziffer 21220 EBM 2005 davon ausgehe, dass hierfür im Behandlungsfall 20 Minuten anzusetzen seien, sei dies zutreffend.

Ziffer 21220 EBM 2005 "Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, Dauer mindestens 10 Minuten" könne für je vollendete 10 Minuten angesetzt werden und werde mit 150 Punkten berücksichtigt. Nach dem EBM 2005 sei aber bei der Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach den Ziffern 21210 bis 21212 EBM 2005 mit der Ziffer 21220 EBM 2005 eine Dauer der Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Ziffer 21220 EBM 2005. Dies folge eindeutig aus der klaren und bestimmten Leistungslegende dieser Vorschriften. Bei der die Leistungslegende ergänzenden Anmerkung handele es sich um einen Teil des vom Bewertungsausschuss verabschiedeten EBM, der insofern die eigentliche Leistungslegende ergänze. Sie gelte für den behandelnden Vertragsarzt und die Kassenärztliche Vereinigung und normiere gleichfalls die Voraussetzungen für eine vollständige Leistungserbringung. Gerade bei zeitlichen Vorgaben verbleibe kein Auslegungs- oder Interpretationsspielraum; solche Vorgaben seien schon aus diesem Grund eindeutig und bestimmt. Der Arzt könne auch die Einhaltung der zeitlichen Vorgaben ohne großen Aufwand selbst kontrollieren, da hierfür nur eine normale Uhr benötigt werde. Ein neuer Gebührentatbestand werde damit nicht geschaffen. Es sei daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 21210 bis 21212 EBM 2005 mit der Ziffer 21220 EBM 2005 im Tagesprofil mit 20 Minuten bewerte.

Nicht zu beanstanden sei auch die Annahme, dass bei Tagesprofilen von über 16 Stunden bzw. bei wenigsten drei Tagesprofilen von über 12 Stunden im Quartal eine ordnungsgemäße Leistungserbringung nicht mehr vorliegt (vgl. SG Marburg, Urt. v. 04.06.2008 - S 12 KA 528/07).

Schließlich bestünden auch keine Anhaltspunkte, dass der Bewertungsausschuss bei der Festlegung der Kalkulations- und Prüfzeit für die streitgegenständlichen Leistungen seinen Gestaltungsspielraum missbräuchlich überschritten habe. Auf einen Vertrauensschutz könne sich der Kläger nicht berufen. Auch Verjährung bzw. Ausschluss einer Berichtigung wegen Zeitablaufs sei nicht eingetreten. Die Beklagte könne eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 und BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R - m. w. N.). Nicht zu beanstanden sei auch die Berechnung der Berichtigungsbeträge. Im Rahmen ihres Schätzungsermessens habe die Beklagte den Leistungsanteil abgeschöpft, der auf Leistungen jenseits der Grenze entfalle. Ihr Rechenvorgang über die Feststellung eines Überschreitungsprozentsatzes bedeute letztlich, dass sie einen erwirtschafteten Minutenpreis für alle abgerechneten Leistungen ermittelt habe. Auf diese Weise habe die Beklagte alle Vergütungsanteile und evtl. Sachkostenerstattungen einbezogen.

Gegen das ihm am 20. August 2014 zugestellte Urteil hat der Kläger am 8. September 2014 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht eingelegt.

Der Kläger trägt vor, die Prüfzeit für eine Behandlung nach EBM-Nr. 30791 sei mit 10 Minuten zu großzügig bemessen. Eine solche Leistung könne von einem erfahrenen und geübten Arzt in weit unter 10 Minuten ordnungsgemäß erbracht werden, sie bestehe im Wesentlichen aus der Lokalisation von Akupunkturpunkten, der Desinfektion der Haut, dem Setzen der Nadeln, der Überprüfung der Wirkung und der Entfernung der Nadel. Ein geübter und langjährig erfahrener Arzt wie er könne dies in weit unter 10 Minuten ordnungsgemäß erbringen. Ihm eine fließbandartige Behandlung zu unterstellen, sei unangemessen. Ferner sei die Häufigkeit der Erbringung der Leistung zu beachten. Seine Praxis bilde eine Art Schwerpunktpraxis im Bereich Akupunktur, was kombiniert mit seiner Behandlungserfahrung dazu führe, dass die Abbildung der Zeitprofile im Bereich der EBM-Nr. 30791 verzerrt dargestellt würden. Zudem müsse berücksichtigt werden, dass er gemeinsam mit gut organisiertem und geschultem Praxispersonal in der Lage sei, in kürzerer Zeit die streitgegenständlichen Leistungen zu erbringen. Mehrere Räume stünden für parallele Behandlungen mehrerer Patienten zur Verfügung, die sich auf die Behandlung vorbereiten könnten und während der Behandlung anderer Patienten die Behandlungsräume nach dem Ankleiden verlassen könnten. Die Prüfzeiten stellten - auch nach Auffassung der Beklagten - Durchschnittszeiten dar, denen es impliziert sei, dass sowohl Überschreitungen als auch Unterschreitungen üblicherweise aufträten.

Die Durchführung einer Körperakupunktur und gegebenenfalls Revision des Therapieplans gem. den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V bei den Indikationen "chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule" oder "chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose" seien allein vom EBM erfasst, nur die zu diesem Zweck durchgeführten Akupunkturleistungen flössen in die Tagesprofile ein. EBM-Nr. 30791 erfasse nur zwei von zahlreichen Indikationen, die relativ zentrierte Schmerzen in kleinen Bereichen des Körpers zum Gegenstand hätten Diese Beschränkung der Abrechenbarkeit von Akupunkturleistungen auf zwei Indikationsstellungen habe demnach auch eine Beschränkung der täglich aufzusuchenden Akupunkturpunkte in überschaubarer Anzahl zur Folge. Dass das Aufsuchen dieser gängigen Punkte durch einen routinierten Arzt wie ihm äußerst zügig erfolgen könne, verstehe sich von selbst. Eine Revision des Therapieplans sei nicht bei jedem Patienten und in jeder Sitzung erforderlich, sondern nur bei Änderungen der Schmerzlage. Solche Änderungen ließen sich im Vorfeld des Setzens der Akupunkturnadeln in sehr kurzer Zeit abfragen. Bereits die Leistungsbeschreibung der Abrechnungsziffer gehe davon aus, dass der Therapieplan nur "gegebenenfalls" zu revidieren sei. Während der 20-minütigen Verweildauer der Nadeln sei eine Anwesenheit des behandelnden Arztes entbehrlich.

Er könne sich ferner auf Vertrauensschutz berufen, denn die Beklagte habe den ersten Eingang seines Hinweisschreibens bestätigt und in Aussicht gestellt, dies dem Gremium zur Beurteilung der Gesamtsituation vorzulegen, sollten sich bei der Quartalsabrechnung Auffälligkeiten im Rahmen einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung zeigen. Die erste Plausibilitätsprüfung hinsichtlich der Quartale 2007 sei erst im Jahr 2011 erfolgt. Durch seinen wiederholten Hinweis sei es der Beklagten zumutbar gewesen, sich wesentlich früher mit dem Sachverhalt zu beschäftigen und eine grundsätzliche Linie zu statuieren, wie sie in Zukunft mit dem wiederholt auftretenden Problem zu verfahren gedenke. Da dies unterblieben sei, habe er davon ausgehen müssen, dass sein Abrechnungsverhalten gebilligt werde, zumal er selbst auf die auftretenden Ungereimtheiten hingewiesen und diese erklärt habe.

Dringend zu klären sei die Frage, warum Praxen, die im Rahmen ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit schwerpunktmäßig Akupunkturbehandlungen erbringen, automatisch in den Zeitprofilen der Plausibilitätsprüfung auffällig würden. Es sei ferner unabdingbar, dass sich das Gericht durch Inaugenscheinnahme von der ordnungsgemäßen Leistungserbringung durch ihn überzeuge. Die Inaugenscheinnahme sei ein taugliches Beweismittel dafür, dass der Ansatz von 10 Minuten zu hoch angesetzt sei und dass ein erfahrener, strukturell gut organisierter Therapeut diese Leistung in kürzerer Zeit und ohne Abstriche an Qualität erbringen könne. Die erste Tatsache sei zudem dem Sachverständigenbeweis zugänglich.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 28. Mai 2014 und den Bescheid vom 24. November 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2012, den Bescheid vom 3. August 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Oktober 2013 sowie den Bescheid vom 9. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. November 2013 aufzuheben,

hilfsweise,

zum Beweis der Tatsache, dass er für die Leistungserbringung der Akupunkturbehandlung nach der EBM-Nr. 30791 aufgrund seiner Spezialisierung sowie aufgrund der besonders gut organisierten Praxisstruktur deutlich weniger als die im Anhang 3 zum EBM festgelegte Prüfzeit von 10 Minuten benötigt, die richterliche Inaugenscheinnahme

und

zum Beweis der Tatsache, dass die im Anhang 3 zum EBM festgelegte Prüfzeit von 10 Minuten für die Leistungserbringung der Akupunkturbehandlung nach der EBM-Nr. 30791 insgesamt zu hoch bemessen ist, ein Sachverständigengutachten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, die Prüfzeit von 10 Minuten entspreche dem Zeitumfang, der für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung durchschnittlich anfalle. Zu berücksichtigen sei, dass in jeder Sitzung ein Gespräch mit dem Patienten notwendig sei, der zurückliegende Zeitraum sei aufzuarbeiten und eine Evaluation habe zu erfolgen. Der Arzt habe eine eventuelle Therapieänderung zu prüfen und mit dem Patienten zu besprechen. Schließlich sei die eigentliche Behandlung durchzuführen und entsprechend zu dokumentieren. Das vom Kläger vorgetragene, nahezu fließbandartige Vorgehen entspreche nicht einer ordnungsgemäßen Leistungserbringung und sei insofern nicht geeignet, die festgestellten Zeitüberschreitungen plausibel zu erläutern.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.