Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der klagenden Krankenkasse auf Erstattung einer 2012 gezahlten Aufwandspauschale.

Die Beklagte betreibt ein zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenes Krankenhaus, in dem vom 17.04.2011 bis 28.04.2011 die bei der Klägerin versicherte Patientin C. (S.) behandelt wurde. Die Klägerin beglich die von der Beklagten gestellte Rechnung, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD BEV) mit der Prüfung, ob die angegebene Hauptdiagnose plausibel sei. Der MD BEV bestätigte die Hauptdiagnose mit gutachterlicher Stellungnahme vom 31.05.2012; zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags kam es nicht.

Die Klägerin zahlte nach eigenen Angaben auf entsprechende Rechnung der Beklagten vom 15.06.2012 am 25.06.2012 die Aufwandspauschale in Höhe von 300,- Euro.

Mit Schreiben vom 30.11.2016 wandte sich die Klägerin an die Beklagte. Sie habe die aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.10.2016 zum Thema "sachlich-rechnerische Prüfung" zum Anlass genommen, die Rechnungen der Beklagten aus dem Jahr 2012 zu prüfen. Dabei habe sie festgestellt, dass sie auch für Prüfungen mit sachlich-rechnerischem Hintergrund Aufwandspauschalen an die Beklagte gezahlt habe. Diese Zahlungen in Höhe von insgesamt 300,- Euro fordere sie jetzt zurück. Die Beklagte kam der Zahlungsaufforderung nicht nach.

Daraufhin hat die Klägerin am 27.12.2016 Klage zum Sozialgericht Augsburg (SG) erhoben, mit der sie die Zahlung eines Betrags von 300,- Euro nebst Zinsen geltend gemacht hat.

Die Klägerin hat vorgetragen, sie habe einen Anspruch auf Rückzahlung der Aufwandspauschale/n gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Verbindung mit § 812 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), da die Zahlung rechtsgrundlos erfolgt sei. Ein Anspruch der Beklagten auf Zahlung der Aufwandspauschale/n gemäß § 275 Abs. 1c SGB V bestehe nicht, da nach der Rechtsprechung des BSG Kodierprüfungen sachlich-rechnerische Tatbestände darstellten, die nicht § 275 Abs. 1c SGB V unterfielen. Dabei komme es nach der Rechtsprechung des BSG auch nicht darauf an, ob im Prüfauftrag an den MDK oder in der Anforderung von Unterlagen gegenüber dem Krankenhaus auf die Regelung des § 275 Abs. 1 bzw. Abs. 1c SGB V Bezug genommen worden sei. Die abweichende Regelung in § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V gelte erst ab Januar 2016 und entfalte nach der Rechtsprechung des BSG keine Rückwirkung. Da vorliegend eine sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung erfolgt sei, habe die Klägerin die Aufwandspauschale rechtsgrundlos gezahlt; die Beklagte habe diese zu erstatten. Der Rückzahlungsanspruch sei weder verwirkt noch verjährt. Die Klägerin hat sich insoweit auf die Entscheidungen des BSG vom 21.04.2015 (B 1 KR 11/15 R) und vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16 R) berufen.

Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 10.02.2017 vorsorglich die Einrede der Verjährung erhoben und ausgeführt, der geltend gemachte Anspruch sei unbegründet. Bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung handele es sich um eine Kreation des 1. Senats des BSG, die keine Grundlage im Gesetz habe. Die Rechtsprechung des 1. Senats sei bereits insoweit widersprüchlich, als in dessen früheren Entscheidungen eine Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung gerade nicht vorgenommen, vielmehr die Prüfung auch der richtigen Kodierung als Auffälligkeitsprüfung gewertet worden sei.

Soweit in den Prüfanzeigen des MDK auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen worden sei, sei nach dem Empfängerhorizont davon auszugehen, dass es sich um Auffälligkeitsprüfungen gehandelt habe. Auch nach den Regelungen in der Prüfverfahrensvereinbarung unterfielen Kodierfragen einer Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Die Beklagte hat sich insoweit auf eine Vielzahl von erstinstanzlichen Entscheidungen berufen, wonach entgegen der Rechtsprechung des BSG die Regelung zur Aufwandspauschale alle Fälle erfasse, in denen die Krankenkasse anlässlich der Abrechnung einer Krankenhausbehandlung eine Prüfung durch den MDK/SMD veranlasse. Dies sei auch mit der zum 01.01.2016 in Kraft getretenen Änderung der Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V klargestellt worden. Auch die Klägerin selbst habe, wie die weiteren Kostenträger, zunächst in diesen Fällen die Aufwandspauschalen beglichen und erst im Nachhinein eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung für sich in Anspruch genommen. Die Rechtsprechung des BSG könne aber keine Rückwirkung entfalten. Jedenfalls verstoße die Rückforderung einer zuvor vorbehaltlos gezahlten Aufwandspauschale gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, soweit bei vorbehaltloser Zahlung das Krankenhaus in der Regel darauf vertrauen dürfe, dass die Prüfung seiner Leistungserbringung abgeschlossen sei. Der hier gegenständliche Sachverhalt weiche insoweit von den Entscheidungen des BSG, auf die sich die Klägerin berufe, erheblich ab, als in den dort zu Grunde liegenden Sachverhalten die Aufwandspauschalen zu keinem Zeitpunkt beglichen worden seien, hier dagegen zunächst vollständige und vorbehaltlose Zahlung erfolgt sei.

Die Klägerin hat hiergegen eingewandt, die Aufwandspauschale sei nach Rechnung vom 15.06.2012 am 25.06.2012 bezahlt worden. Es gelte nach der Rechtsprechung des BSG die vierjährige Verjährungsfrist, die mit Klageerhebung rechtzeitig gehemmt worden sei. Eine Verwirkung sei nicht eingetreten. Die Rechtsprechung des BSG zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung sei hinreichend verfestigt. Das Gesetz unterscheide nach der gesamten Rechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den Prüfungen bei Auffälligkeit, wobei das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung bestehe und dem gesetzlichen Regelungsziel bei der Einführung von Fallpauschalen entspreche, das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter zu machen, die Wirtschaftlichkeit zu fördern und die im System angelegten Fehlanreize zu beseitigen. Dabei entspreche es den eigenen Interessen des Krankenhauses, die Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen mit entsprechender Prüfberechtigung der Krankenkasse. Die Berechtigung des Schuldners, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, sei der Rechtsordnung immanent. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus den Regelungen in der Prüfverfahrensvereinbarung. Insbesondere seien hier Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen überhaupt nicht erfasst. Unerheblich sei auch, ob der MDK in seiner Prüfanzeige auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen habe; entscheidend sei der durch Auslegung des Prüfauftrags zu ermittelnde maßgebliche wirkliche Wille. Hier habe die Klägerin sich ausdrücklich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, nämlich der richtigen Kodierung, an den MDK gewandt. Auch könne aus der Rechtsänderung zum 01.01.2016 keine anderweitige Auslegung für das zuvor geltende Recht abgeleitet werden, da die Regelung in den Gesetzesmaterialien ausdrücklich als Neuregelung bezeichnet werde. Es handele sich auch nicht um einen Fall der unzulässigen Rückwirkung eines höchstrichterlichen Urteils, vielmehr sei die sachlich-rechnerische Prüfung ein selbstverständliches Recht jedes Schuldners, das bereits in der RVO veranlagt gewesen sei. Außerdem hätte die Beklagte auch im Falle der früheren Kenntnis der Rechtsprechung des BSG keine andere Disposition bezüglich der hier in Rede stehenden Zahlung getroffen. Die Rückforderung der Zahlung sei auch nicht treuwidrig, vielmehr liege es ja in der Natur der Sache, dass einem Rückforderungsanspruch eine Zahlung vorausgegangen sei, deren Berechtigung nachträglich in Zweifel gezogen werde. Eine Rückforderung sei nur dann ausgeschlossen, wenn die Leistung in Kenntnis der fehlenden Zahlungsverpflichtung erfolgt wäre. Dafür reiche allein die Kenntnis der Tatsachen, aus denen sich das Fehlen der rechtlichen Verpflichtung ergebe, nicht aus, erforderlich sei vielmehr eine positive Kenntnis der Nichtschuld. Hier sei aber bis zu den Entscheidungen des BSG die Thematik der Aufwandspauschale unterschiedlich beurteilt worden, zum Zeitpunkt der in Rede stehenden Zahlung habe keine eindeutige Rechtslage bestanden. Auf Vertrauensschutz könne sich die Beklagte daher nicht berufen.

Mit Urteil vom 22.05.2017 hat das SG die Klage abgewiesen. Der behauptete Rückzahlungsanspruch der Klägerin bestehe zur Überzeugung des Gerichts nicht. Die Klägerin habe die Aufwandspauschale in Höhe von 300,- Euro mit Rechtsgrund geleistet. Die Voraussetzungen eines Anspruchs der Beklagten auf Zahlung der Aufwandspauschale seien erfüllt. Entgegen der Rechtsprechung des BSG sei der Anspruch nicht etwa deshalb ausgeschlossen, weil hier eine lediglich "sachlich-rechnerische" Prüfung der Krankenhausrechnung erfolgt sei.

Soweit das BSG den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale im Falle der Prüfung der Einhaltung der Kodierrichtlinien, die das BSG einem eigenen Prüfungsregime der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zuordne, ausgeschlossen sehen wolle, schließe sich das Gericht dem ausdrücklich nicht an. Dem Wortlaut der Regelung sei eine Begrenzung des Anspruchs auf "Auffälligkeitsprüfungen", wie sie das BSG benenne, nicht zu entnehmen.

Soweit das BSG eine entsprechende Einschränkung im Wege der Auslegung ermittelt haben wolle, vermöge das Gericht der Auffassung, das Gesetz begrenze den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale auf Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit, die von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden seien, auch unter Berücksichtigung der aktuellen Entscheidungen des BSG vom 25.10.2016 (Aktenzeichen B 1 KR 22/16 R; B 1 KR 18/16 R; B 1 KR 19/16 R), nicht zu folgen. Nach den Ausführungen des BSG folge die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit aus dem Wortlaut im Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm und dem Zweck der Prüfung. Dieser Auslegung vermöge sich das Gericht jedoch insbesondere vor dem Hintergrund der zum 01.01.2016 in Kraft getretenen Änderung des § 275 Abs. 1c SGB V durch Hinzufügung des Satzes 4 nicht anzuschließen. Zutreffend sei zwar, dass in den Gesetzesmaterialien § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V als "Neuregelung" bezeichnet werde. Einführend werde aber ausgeführt, dass die Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung vom BSG entwickelt worden sei und das BSG der Auffassung sei, dass § 275 Abs. 1c SGB V (a.F.) für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht gelte. In keiner Weise lasse sich hieraus entnehmen, dass eine entsprechende Unterscheidung bzw. Begrenzung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale dem tatsächlichen Willen des Gesetzgebers entsprochen habe. Auch fehle jeglicher Hinweis dafür, dass, und vor allem warum, ausgehend von einer Gesetzeskonzeption und einem Prüfungszweck, wie vom BSG angenommen, in völliger Abkehr hiervon nunmehr für die Zukunft eine komplett gegensätzliche Regelung geschaffen werden sollte.

Das SG hat die Berufung zugelassen.

Gegen das am 12.06.2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 11.07.2017 Berufung zum Bayer. Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Zur Begründung hat sie sich auf die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG gestützt.

Die Beklagte hat ausgeführt, es sei denkbar, dass die Aufwandspauschale gezahlt worden sei, weil die Klägerin selbst die Prüfung nicht für eine sachlich-rechnerische, sondern für eine Auffälligkeitsprüfung gehalten habe. Dafür spreche, dass sie sich auf § 275 SGB V berufen habe. Erst nach Kenntnis der neueren Rechtsprechung des BSG habe sie eine Umdeutung begehrt und die Aufwandspauschale zurückgefordert. Dieses Vorgehen sei auf Grund eines Verstoßes gegen Treu und Glauben rechtsmissbräuchlich.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 22.05.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300,- Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und auf die beigezogene Akte der Klägerin verwiesen.