Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 bezogen auf die Gebührenordnungsposition (GOP) 31175 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).

Der Kläger ist als Facharzt für Chirurgie, Gefäßchirurgie, Viszeralchirurgie und Proktologie in K. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und führt ambulante proktologische Operationen durch. In den für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 ergangenen Honorarbescheiden wurden dem Kläger die von ihm abgerechnete GOP 31175 EBM (Proktologischer Eingriff der Kategorie H5) vergütet.

Mit Schreiben vom 08.03.2016 informierte die Beklagte den Kläger über die Durchführung einer Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen der Quartale 2/2013 bis 2/2015, welche einer Überprüfung unterzogen werden sollten, und forderte die Vorlage von 40 Patientendokumentationen. Diese legte der Kläger mit Schreiben vom 01.04.2016 vor und gab an, er sei im Raum K. der einzige niedergelassene Proktochirurg, der eine minimalinvasive Laserchirurgie zur Behandlung von Hämorrhoidalleiden anbiete, bei der die Lasersonde submukös an das erkrankte Gewebe herangeführt werde und durch Freigabe der Laserenergie das Gewebe lokal begrenzt hochfokussiert koaguliert und/oder durch Dosierung der Gesamtenergie durchtrennt werde. Das Verfahren sei gewebeschonend und sehr zeitsparend.

Mit Bescheid vom 13.07.2016 berichtigte die Beklagte die vom Kläger abgerechnete GOP 31175 EBM in die GOP 31173 EBM sowie die damit in Verbindung stehenden GOP 31175/K EBM in die GOP 31173/K EBM und die GOP 31506 EBM und GOP 31627 EBM jeweils in die GOP 31505 EBM bzw. 31625 EBM für die Quartale 2/2013 bis 4/2013. Leistungsinhalt der GOP 31175 EBM sei ein proktologischer Eingriff der Kategorie H5 mit dem obligaten Leistungsinhalt eines proktologischen Eingriffes der Kategorie H5 entsprechend des Anhangs 2 und des fakultativen Leistungsinhaltes eines postoperativen Arzt-Patienten-Kontaktes. Zu den proktologischen Eingriffen der Kategorie H5 gehörten Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidales, eine peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums, eine Rekonstruktion des Anus und des Sphinkterapparates sowie eine plastische Rekonstruktion des Rektums. Nach Hinzuziehung eines Fachberaters sei festgestellt worden, dass in allen Fällen der Leistungsinhalt der GOP 31175 EBM nicht erfüllt worden sei. Die in der Stellungnahme beschriebene Vorgehensweise lasse nicht auf die Erfüllung des Leistungsinhaltes schließen. Nach den abgerechneten Diagnosen und der Dokumentation finde eine Exzision von Hämorrhoiden im Analbereich statt. Dies entspreche ambulant der GOP 31173 EBM nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-493.2. Der in der Abrechnung aufgeführte OPS 5-482.10 betreffe das Rektum, nicht die operierte Hämorrhoidalregion. Eine Leistung oder GOP sei nur dann berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden sei. Dies sei nicht der Fall. Die Honorarbescheide für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 seien daher aufzuheben und die Honoraransprüche neu festzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) stehe dem Plausibilitätsausschuss bei der Schadensbemessung im Rahmen der Plausibilitätsprüfung ein umfassendes Schätzungsermessen zu. Nach einer anliegenden Berechnung habe sich durch die Umwandlung der genannten GOP für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 insgesamt ein Berichtigungsbetrag von 106.653,11 € ergeben.

Am 20.07.2016 legte der Kläger hiergegen Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, dass die linea dentata die anatomische Grenze zwischen dem Analkanal und dem distalen Rektum bilde. Diese Grenzziehung werde auch von den Leistungslegenden der verfahrensgegenständlichen GOP- und OPS-Ziffern aufgenommen und berücksichtigt. Über diese anatomische Grenzziehung bestimme sich im Wesentlichen, welche Abrechnungsziffer des EBM zur Anwendung komme. Im Gegensatz zu den offenen Hämorrhoiden-Operationsverfahren (entsprechend GOP 31173 EBM), bei denen von kaudal nach kranial vorgegangen werde und dabei wichtige Teile des sensiblen Anoderms und damit Teile des Kontinenzorgans teilweise zerstört oder zumindest durch Mobilisation und Nähte kompromittiert würden, habe er aus seiner Erfahrung in der Laserchirurgie und als Gefäßchirurg die inzwischen etablierte Laserhämorrhoidenplastie, die ebenfalls ihren Zugang von kaudal nehme, modifiziert. Die Modifikation bestehe darin, dass er in seinem Verfahren peranal vom asensiblen gefäßzuführenden Gewebe kranial des Corpus cavernosum recti und damit jenseits der linea dentata nach kaudal vorgehe, im Sinne eines "Liftings", bei dem das hochsensible Anoderm nicht tangiert und damit absolut geschont werde. Durch die dosierte peranale submuköse Abgabe der Laserenergie über die Lasersonde im distalen Rektum auf Höhe der zuführenden arteriellen Gefäßäste und des pathologisch elongierten Aufhängeapparates werde das erkrankte Gewebe des distalen Rektums durch Denaturierung des Eiweißes destruiert. Durch die Schrumpfung des destruierten Gewebes werde eine Reposition und Refixation des nach kaudal dislozierten Corpus cavernosum recti erreicht. Zusätzlich würden durch submuköse Laserkoagulation im Corpus cavernosum recti selbst die krankhaft dilatierten Gefäßanteile geschrumpft und damit eine Verkleinerung erzielt. Dafür habe er in Zusammenarbeit mit der Herstellerfirma eine spezielle Einmalsonde entwickelt. Dass die Destruktion des erkrankten Gewebes im distalen Anteil des Rektums stattfinde, sei dadurch belegt, dass die Operation im nur dort vorhandenen asensiblen Gewebebereich ohne Narkose oder lokale Betäubung durchgeführt werde. Es handele sich somit um eine Destruktion von erkranktem Gewebe im Rektum, die im ambulanten Bereich einzig durch die vom ihm auch angesetzte GOP 31175 EBM exakt abgebildet werde. Eine andere Verschlüsselung sei unzutreffend, da er der GOP 31173 EBM entsprechende Eingriffe nicht durchgeführt habe und sich das geschilderte Verfahren wesentlich von den in der Kommentierung zur Leistungslegende der GOP 31173 EBM beispielhaft genannten Verfahren unterscheide. Es handele sich nicht um eine Laserhämorrhoidoplastie, da bei Letzterer im Analkanal von kaudal nach kranial vorzugehen sei. Das von ihm angewandte Verfahren könne grundsätzlich auch mit einem Skalpell oder elektrischen Messer und chirurgischen Nähten ausgeführt werden. Es handele sich deshalb nicht um eine neue Behandlungsmethode.

Die Beklagte holte sodann eine weitere Stellungnahme ihres Fachberaters ein, der mit E-Mail vom 14.09.2016 angab, in Ermangelung einer spezifisch laserchirurgischen Hämorrhoidalexzision im OPS halte er den OPS 5-493.2 für erfüllt. Der vom Operateur angegebene OPS 5-482.10 stelle ein Upcoding dar. Wesentliches Indiz sei dafür die mit nur 20 Minuten angegebene OP-Dauer. Die Darstellung des Behandlungsansatzes mit einer zusammen mit dem Hersteller entwickelten Lasersonde stelle ggf. sogar eine nicht im EBM verzeichnete neue Behandlungsmethode dar, sodass gar keine vertragsärztliche Abrechnung hätte erfolgen können.

Die Beklagte wandte sich sodann mit den Fragen, ob es sich bei laserchirurgischer Exzision/Abtragung (ggf. submukös) von Hämorrhoiden um eine vertragsärztliche Leistung handle und dafür der OPS 5-482.10 korrekt erscheine, an die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Mit E-Mail vom 20.09.2016 führte die KBV dazu aus, die Verwendung eines Lasers zur Exzision/Abtragung von Hämorrhoiden sei nicht gesondert im EBM abgebildet. Es stehe dem Chirurgen frei, was er "zum Schneiden" verwende (Laser, elektrisches Messer oder Skalpell). Der vorgeschlagene OPS 5-493.2 könne auch nach Ansicht der KBV zur laserchirurgischen Exzision von Hämorrhoiden verwendet werden. Sollte der Laser nicht zur Exzision der Hämorrhoiden verwendet werden, sondern z.B. im Rahmen einer Hämorrhoidoplastie, sei dies eine Methode, die keine vertragsärztliche Leistung darstelle. Dabei handle es sich um eine neue Methode, die zunächst durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bewertet werden müsse.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.03.2017 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers sodann zurück. Operative Verfahren zur Behandlung von Hämorrhoiden würden im OPS explizit unter 5-493 abgebildet. Dass die spezielle Lasersonde vom Kläger zusammen mit dem Hersteller entwickelt worden sei, sei gegebenenfalls sogar als nicht im EBM verzeichnete neue Behandlungsmethode zu qualifizieren. Es habe aber die Indikation der Laserexzision in der Region in allen beurteilten Fällen aufgrund eines fortgeschrittenen Hämorrhoidalleidens bestanden. In Ermangelung einer spezifisch laserchirurgischen Hämorrhoidalexzision im OPS halte man den OPS 5-493.2 für erfüllt. Ein wesentliches Indiz sei auch die Angabe des Klägers, dass die OP-Dauer auf 20 Minuten verkürzt werde. Die Kalkulationszeit nach GOP 31175 EBM betrage demgegenüber 110 Minuten. Bei der vom Plausibilitätsausschuss als erfüllt erachteten GOP 31173 EBM sei die Zeit mit 59 Minuten angegeben.

Am 11.04.2017 hat der Kläger zum Sozialgericht Stuttgart (SG) Klage erhoben und zur Begründung auf seine Widerspruchsbegründung verwiesen. Ergänzend hat er ausgeführt, der OPS 5-493.2 sei keine lex specialis für jegliche Behandlung von Hämorrhoiden. Es handle sich lediglich um die Ziffer, die die Mindestmaßnahme zur operativen Entfernung von Hämorrhoiden abbilde. Die von der Beklagten aufgelisteten weiteren OPS-Ziffern seien größtenteils ambulant nicht abrechenbar. Entscheidend sei, dass er die Leistungslegende des OPS 5-482.10 vollständig erfüllt habe, sodass diese Leistungen auch zu vergüten seien. Er habe gegenüber der Verödung oder Exzision einer Hämorrhoide ein deutliches "Mehr" an OP-Leistungen erbracht und eine Operation im distalen Rektum - nicht wie bei den üblichen Hämorrhoidenentfernungen am Anus - vorgenommen. Die Frage, ob der Leistungsinhalt der GOP 31175 EBM in tatsächlicher Hinsicht erfüllt sei, sei dem Sachverständigenbeweis auch zugänglich. Es handle sich nicht um eine neue Operationsmethode, sondern diese sei im EBM mit der GOP 31175 abgebildet.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat ergänzend ausgeführt, der hinzugezogene Fachberater sei ein Mitarbeiter der Beklagten, der Arzt und Fachreferent im Bereich der Abrechnungssteuerung und Honorar sei. Die Unterscheidung zwischen Analkanal und dem distalen Rektum sowie deren Abgrenzung durch die linea dentata sei für die Frage der hier abzurechnenden GOP nicht maßgeblich. Unabhängig davon, ob der Eingriff des Klägers unter den OPS 5-482.10 subsumiert werden könne, werde die Behandlung von Hämorrhoiden abschließend unter dem OPS 5-493 als lex specialis abgebildet. Entsprechend laute der OPS 5-493.2 "Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision (z. B. nach Milligan-Morgan)" und schließe damit ("z.B.") auch andere operative Verfahren mit ein. Eine Einschränkung auf nur ganz bestimmte offene Operationsverfahren werde gerade nicht vorgenommen. Es komme nicht darauf an, ob beim Eingriff von kaudal nach kranial oder umgekehrt vorgegangen werde. Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen sei nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Im Streit um sachlich-rechnerische Richtigstellungen sei grundsätzlich kein Raum für Sachverständigengutachten. Der Wortlaut der in den EBM-Leistungstatbeständen inkorporierten OPS-Nummern sei nach den gleichen Rechtsgrundsätzen wie der Wortlaut der GOP des EBM selbst auszulegen. Unter den OPS 5-493 fielen nicht nur Exzisionen, sondern alle operativen Behandlungen von Hämorrhoiden, wie etwa die Ligatur, die Sklerosierung, die Exzision, die Destruktion, die Operation mittels Stapler, die Exzision mit plastischer Rekonstruktion oder die Ligatur einer arteria haemorrhoidalis, entweder ohne rektoanale Rekonstruktion oder mit rektoanaler Rekonstruktion, sowie nicht näher bezeichnete, sonstige operative Behandlungen von Hämorrhoiden. Der EBM Anhang 2 weise davon lediglich die Exzision nach OPS 5-493.2 sowie die Prozedur für die Exzision mit plastischer Rekonstruktion nach 5-493.6 explizit aus. Die Ligatur und die Sklerosierung sowie die Destruktion würden über andere GOP des EBM außerhalb des Kapitels 31 abgebildet. Die Behauptung des Klägers, aus der Kapitelüberschrift "Operationen am Anus" sei ersichtlich, dass Operationsleistungen abgerechnet würden, die ausschließlich den Analbereich und nicht das Rektum beträfen, treffe nicht zu. Zudem sei die Zielrichtung des klägerischen Vorgehens stets die operative Hämorrhoidenbehandlung gewesen.

In der mündlichen Verhandlung vom 16.10.2018 hat das SG den Kläger zu seinem Operationsverfahren angehört. Er hat unter anderem ausgeführt, dass er den Laser mittels Abstufung der Laserenergie im distalen Rektum einerseits zur Schrumpfung des Aufhängeapparates einsetze, andererseits zum Durchschneiden von Hämorrhoidalgewebe, welches dann aus dem Körper entnommen werde. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die Niederschrift (Bl. 164-166 der SG-Akte) Bezug genommen.

Mit Urteil vom 16.10.2018 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Richtigstellungsbescheid der Beklagten vom 13.07.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2017 sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Fehlerhaftigkeit der Honorarabrechnung des Klägers in den Quartalen 2/2013 bis 4/2013 liege hier darin, dass er die GOP 31175 EBM sowie die damit in Verbindung stehenden Leistungsziffern des EBM angesetzt habe, ohne deren Leistungsinhalt vollständig erfüllt zu haben. Bei der Auslegung von Vergütungsbestimmungen sei in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Raum für eine systematische Interpretation sei dann, wenn der Wortlaut zweifelhaft sei oder der Klarstellung bedürfe. Der Wortlaut der in den EBM-Leistungstatbeständen inkorporierten OPS-Nummern sei nach den gleichen Rechtsgrundsätzen wie der Wortlaut der GOP des EBM selbst auszulegen. Für den obligatorischen Leistungsinhalt der GOP 31175 EBM werde auf den Anhang 2 des EBM verwiesen. Einen proktologischen Eingriff der Kategorie H5 nach Anhang 2 stelle der OPS 2013 5-482.10 mit der folgenden Leistungslegende dar: "Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums: Submuköse Exzision: Peranal". Der Kläger habe ausgeführt, er habe auf Höhe des Halteapparates im distalen Rektum Gewebe mit dem Laser koaguliert und damit zerstört (= destruiert) sowie Hämorroidalgewebe durchschnitten und aus dem Körper entfernt (= exzidiert). Nach Ansicht der Kammer sei der Leistungsinhalt des OPS 5-482.10 und damit der GOP 31175 EBM dennoch nicht erfüllt, da es sich bei den vom Kläger durchgeführten Eingriffen nicht um proktologische Eingriffe zur Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums handele, sondern nach Indikation und Zielsetzung sowie der vorgelegten Dokumentation um proktologische Eingriffe zur Entfernung von Hämorrhoiden. Die Kammer schließe sich der Ansicht der Beklagten an, dass für diese Operation die GOP 31173 EBM die nach Wortlaut und Systematik einschlägige und speziellere Vergütungsziffer darstelle. Diesen Leistungsinhalt habe der Kläger nach seinem Vorbringen sowie nach der vorgelegten Patientendokumentation mit OP-Berichten vollständig erfüllt. Er habe eine operative Behandlung von Hämorrhoiden vorgenommen. Indikation der Eingriffe sei stets ein (fortgeschrittenes) Hämorrhoidalleiden der Patienten gewesen. Es sei dann nach den OP-Berichten Gewebe mit dem Laser exzidiert worden, um die Hämorrhoiden zu entfernen. Der Kläger habe sein Vorgehen so erläutert, dass er einerseits eine Schrumpfung des Halteapparates durchgeführt und andererseits Hämorroidialgewebe entnommen habe. Dieses Gewebe habe zwar seinen Ursprung anatomisch nach den vorgelegten Schaubildern und Angaben des Klägers stets im Bereich des distalen Rektums. Dennoch handele es sich dabei im Wortsinne des EBM und der OPS-Ziffern um Hämorroidialgewebe, sodass der OPS 5-493.2 und nicht der OPS 5-482.10 zur Anwendung komme. Dies ergebe sich aus einer systematischen Interpretation der Leistungstatbestände. Der OPS 5-493.2 "Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision (z. B. nach Milligan-Morgan)" stelle danach den genauesten und speziellsten Kode für die vom Kläger durchgeführten proktologischen Operationen dar. Bei der Kodierung im OPS sei auch entscheidend, die möglichst genaue Legende zu wählen (unter Verweis auf Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information <DIMDI>, Hrsg.: Basiswissen Kodieren, 2010, abgerufen über https://www.dimdi.de/static/.downloads/deutsch/basiswissen-kodieren-2010.pdf), somit die lex specialis aufzufinden. Als Indiz, dass auch der Normgeber des EBM Hämorrhoidenoperationen wie die hier vorliegenden eher als proktologische Eingriffe der Kategorie H3 als der Kategorie H5 qualifiziert haben dürfte, könne schließlich die im EBM niedergelegte durchschnittliche Dauer der Eingriffe herangezogen werden. Damit sei der Leistungsinhalt des OPS-Codes 5-482.10 und damit die GOP 31175 EBM nicht erfüllt. Wie der Kläger selbst angebe, habe er diese Vergütungsziffern aufgrund seines Verständnisses der Leistungslegende in allen Fällen angesetzt, sodass die von der Beklagten der Richtigstellung zugrunde gelegte Fehlerhaftigkeit bezüglich aller abgerechneten GOP 31175 EBM bei Hämorrhoidenoperationen nicht zu beanstanden sei. Auch die Berichtigung der nachgeordneten Leistungsziffern 31506 und 31627 EBM sei nicht zu beanstanden.

Gegen das seinem Prozessbevollmächtigen am 29.10.2018 zugestellte Urteil hat der Kläger am 28.11.2018 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt und zur Begründung im Wesentlichen seinen bisherigen Vortrag wiederholt. Ergänzend führt er aus, das SG sei zu Unrecht den Beweisangeboten auf Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens nicht nachgekommen. Es habe deshalb verkannt, dass tatsächlich alle Leistungsinhalte der GOP 31175 EBM erbracht worden seien. Auch die Beklagte habe trotz mehrfachen Hinweises nicht vorgetragen, welche Leistungsinhalte der abgerechneten GOP nicht erbracht worden sein soll. Er habe in allen streitgegenständlichen Abrechnungen die peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums - und zwar ausschließlich des Rektums - durchgeführt. Im Vergleich zu den konventionellen, "schneidenden Verfahren" erbringe er ausschließlich Leistungen im Bereich des Rektums. Die Rechtsprechung des BSG stünde der Einholung eines Sachverständigengutachtens nicht entgegen. Außerdem sei die Rechtsauffassung des SG falsch, wonach die OPS des Abschnittes 5-49 leges speciales im Verhältnis zu den OPS des Abschnittes 5-48 seien und alle operativen Behandlungen von Hämorrhoiden nach dem erstgenannten Abschnitt abzurechnen seien. Die vom SG vorgenommene systematische Auslegung sei unzulässig. Aber selbst wenn man der unzutreffenden Ansicht des SG folge, dass der Wortlaut der GOP nicht eindeutig sei, führe selbst die systematische Auslegung zu dem Ergebnis, dass er die GOP 31175 EBM richtig abgerechnet habe. Der OPS 5-493 stehe unter der Abschnittsüberschrift "Operationen am Anus". Die von ihm durchgeführten Operationen fänden aber nicht am oder im Anus, sondern ausschließlich im Rektum statt. Soweit das SG auf die Ligatur einer arteria hämorrhoidalis (HAL) und bei der Stapler-Methode im Bereich des distalen Rektums verweise, die im OPS 5-493 aufgeführt seien, übersehe das SG, dass diese Operationen nicht ambulant durchgeführt werden könnten. Zudem sei nach dem Wortlaut der OPS 5-493.5 die operative Behandlung eines Prolaps von Rektummukosa und/oder Anoderm im Rahmen einer Hämorrhoidenoperation nach Longo im Kode mitenthalten. Dies bedeute im Umkehrschluss, dass bei den anderen in diesem Abschnitt aufgeführten Operationen, die Behandlung von erkrankten Strukturen im Rektum nicht enthalten sei. Der Halteapparat der Hämorrhoiden werde von ihm oberhalb der linea dentata geschrumpft, wodurch die Hämorrhoidenpolster geliftet würden und eine Wiederherstellung der ursprünglichen anatomischen Verhältnisse erzielt werde. Dieser Effekt werde bei den konventionellen Operationsmethoden nicht erreicht. Es werde zudem darauf hingewiesen, dass der Fachberater der Beklagten kein Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunktbezeichnung Proktologie sei. Ihm fehlten daher die erforderlichen Fachkenntnisse. Entgegen der Auffassung des SG habe auch die tatsächliche Dauer der von ihm durchgeführten Operationen keinen Einfluss auf die richtige Kodierung.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 16.10.2018 und den Bescheid der Beklagten vom 13.07.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.03.2017 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil und ihre Bescheide für zutreffend. Unabhängig von der Frage, ob der Eingriff des Klägers unter den OPS 5-482 werden könne, werde die operative Behandlung von Hämorrhoiden als lex specialis abschließend unter dem OPS 5-493 abgebildet. Der OPS 5-493.2 erfasse nach seinem eindeutigen Wortlaut alle operativen Verfahren der Hämorrhoidenbehandlung mittels Exzision. Die Nennung der Milligan-Morgan-Methode sei nur beispielhaft. Es komme nicht darauf an, wie der Chirurg den Eingriff vornehme (von cranial oder kaudal) und was er zum Schneiden benutze. Die Prozeduren 5-493.5 (Stapler) und 5-493.7 (HAL) seien keine vertragsärztlichen Leistungen. Die Annahme des Klägers, aus den Kapitelüberschriften ergebe sich, dass nach dem Ort der Operation zu differenzieren sei, sei nicht zutreffend. Beispielsweise erwähne die Prozedur 5-493.7 (HAL) das Rekto-Anal-Repair explizit. Ebenfalls erwähnt werde die Inklusion der Behandlung eines Prolapses von Rektummukosa beim OPS 5-493.5 (Stapler). Zutreffend habe das SG ausgeführt, dass der Vortrag des Klägers unerheblich sei, wonach er ausschließlich im Bereich des Rektums tätig sei. Wo die Operation anatomisch stattfinde, sei nicht entscheidend. Wie der Kläger die Operationen tatsächlich durchgeführt habe, sei zudem völlig unstreitig. Die vorliegend streiterhebliche Frage, welche GOP anzusetzen sei, sei einem Sachverständigengutachten nicht zugänglich.

Am 30.11.2020 hat die Berichterstatterin die Rechts- und Sachlage mit den Beteiligten erörtert. Der Kläger gab auf Befragung an, das von ihm im Rektum zerstörte Gewebe sei Teil der Hämorrhoide. Die Hämorrhoide befinde sich anatomisch im Rektum, könne aber krankheitsbedingt in den Bereich des Analkanals reinragen bzw. vorfallen. Auch bei Standardoperationen werde der Teil der Hämorrhoide, der sich im Rektum befinde, operiert. Submukös bedeute unterhalb der Schleimhaut im Rektum, diese Schleimhaut gebe es nur im Rektum. Im Rahmen der von ihm durchgeführten Operation komme es auch zu Laserkoagulation. Mit dem Laser könne auch Gewebe durchtrennt und entfernt werden.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge sowie die bei der Beklagten geführte Verwaltungsakte verwiesen.