Die Beteiligten streiten über die Rechtsmäßigkeit der Festsetzung einer schriftlichen Beratung wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens im Hinblick auf die Verordnung von Heilmitteln für das Jahr 2011.

Die Klägerin nimmt seit dem 29.03.1993 als F mit Sitz in L an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Die für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen zuständige Prüfungsstelle stellte im Rahmen einer das Kalenderjahr 2011 betreffenden Auffälligkeitsprüfung mit Bescheid vom 12.03.2015 die Überschreitung des individuellen Richtgrößenvolumens im Bereich der Heilmittelverordnungsweise für das Jahr 2011 um mehr als 15 % fest und verfügte eine schriftliche Beratung gemäß § 106 Abs. 5a Satz 1 i.V.m. Abs. 1a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Zur Begründung wurde ausgeführt, Grundlage sei die zwischen der Beigeladenen zu 1) und den Landesverbänden der Krankenkassen abgeschlossene Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung 2011 vom 08.12.2010. Die Prüfungsstelle habe im Rahmen einer Vorabprüfung gemäß § 106 Abs. 5a Satz 1 SGB V ermittelt, dass das Verordnungsvolumen der Praxis der Klägerin im Kalenderjahr 2011 ihr individuelles Richtgrößenvolumen um mehr als 15 % überstiegen habe und aufgrund der vorliegenden Daten nicht davon ausgegangen werden könne, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet sei. Hierbei seien näher bezeichnete indikationsbezogene Verordnungskosten vorab als Praxisbesonderheiten berücksichtigt worden. Zusammenfassend ergebe sich folgendes Bild der Heilmittelausgaben im Vergleich zum Richtgrößenvolumen für das Jahr 2011:

Aufgrund dieser Überschreitung des Richtgrößenvolumens von mehr als 15 % aber weniger als 25 % erfolge für das Jahr 2011 gemäß § 106 Abs. la SGB V eine Beratung in Form der als Anlage beiliegenden schriftlichen Information.

Gegen den Prüfbescheid legte die Klägerin am 26.03.2015 Widerspruch ein und trug zur Begründung im Wesentlichen vor, aus der Akte müsse hervorgehen, welche Verordnungen im Einzelnen beanstandet würden, da ansonsten eine Prüfung nicht möglich sei. Es sei nicht nachvollziehbar, dass 0,44 % der Rezepte unleserlich seien, gleiches gelte für den Abzug i.H.v. 275,07 €. Außerdem sei bei den Praxisbesonderheiten nicht im erforderlichen Maße die überdurchschnittliche Zahl der Altersheimpatienten berücksichtigt worden. Da Verjährung eingetreten sei, komme es hierauf aber letztlich nicht an.

Mit Widerspruchsbescheid vom 07.03.2016 (Beschluss vom 27.01.2016) wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Vorliegend greife die Ausschlussfrist von zwei Jahren nicht ein, da diese nur auf Verordnungsregresse Anwendung finde. Mit dem vorliegenden Prüfbescheid vom 12.03.2015 sei zwar die Entscheidung mehr als zwei Jahre nach dem Ende des Verordnungszeitraums 2011 erfolgt, es sei jedoch lediglich eine Beratung und kein Regress beschlossen und durchgeführt worden. Da es sich um eine Richtgrößenprüfung handle und nicht um eine Einzelfallprüfung müsse nicht im Einzelnen angegeben werden, was beanstandet worden sei. Von der Prüfungsstelle sei zudem zu Gunsten der Klägerin ein Sicherheitszuschlag von 0,44 % auf die Filter 4, 5, 6a und 6b gewährt worden. Diese Vorgehensweise sei nicht zu beanstanden und sei auch nachvollziehbar. Der Rentneranteil der Klägerin habe den Jahresdurchschnitt der Fachgruppe um -7,59 % unterschritten. Die Klägerin betreue ca. 30 Patienten pro Quartal in Altenheimen. Damit liege sie etwas über dem Durchschnitt der Fachgruppe, was jedoch aufgrund der weit überdurchschnittlichen Fallzahl der Praxis keine Praxisbesonderheit darstelle. Gemäß der Verordnungsstatistik für Heilmittel nach Richtgrößen habe die Klägerin im Jahr 2011 Heilmittel mit einem Verordnungsvolumen in Höhe von 142.590,60 € (brutto = inklusiv Zuzahlungen der Versicherten) auf 826 Rezepten verordnet. Damit überschreite sie das zulässige Richtgrößenvolumen um +110,38 %. Damit liege eine statistische Auffälligkeit vor, die eine Prüfung von Amts wegen zur Folge habe. Soweit die Klägerin über die Zusatzbezeichnung "Naturheilverfahren" verfüge, stelle dies keine Praxisbesonderheit dar, da hier der kausale Zusammenhang zu den Heilmittelverordnungskosten fehle. Mit der kurativen Fallzahl von 4.920 Fällen im Jahr 2011 liege sie über den durchschnittlichen Fallzahlen der Vergleichsgruppe mit 3.535 Fällen. Es liege eine Überschreitung von insgesamt + 39,16 % vor. Bei überdurchschnittlich großen Praxen, wie im vorliegenden Fall, müsse sich dann aber der so genannte Verdünnungseffekt feststellen lassen, mit der Folge, dass die statistischen Werte unter dem Durchschnitt lägen oder zumindest nicht wesentlich darüber. Ein solcher Verdünnungseffekt habe sich jedoch bei der Klägerin nicht gezeigt. Zusätzlich sei ein repräsentativer Anteil an Fällen (100 Fälle) exemplarisch geprüft worden. Bei der Durchsicht der Verordnungsblätter mit den Diagnosescheinen sei zu bemängeln gewesen, dass einzelnen Patienten mengenmäßig zu viele Heilmittel, zum Teil länger als für ein Jahr verordnet worden seien, wobei dies aufgrund der angegebenen Diagnosen oft nicht nachvollziehbar gewesen sei. Zu beanstanden seien zudem die zahlreichen Verordnungen für manuelle Therapie und Lymphdrainage von je 60 Minuten, und dass größtenteils kein Therapiebericht von den Therapeuten angefordert worden sei. Des Weiteren sei festzustellen, dass die Verordnungen von Heilmitteln bei Hausbesuchen mit 96,01 % laut der Leistungsartstatistik überdurchschnittlich hoch gewesen seien. Der Beklagte sei der Überzeugung, dass insgesamt eine zu großzügige und daher unwirtschaftliche Verordnung von Heilmitteln bei den Hausbesuchen vorgelegen habe.

Gegen den Widerspruchsbescheid hat die Klägerin am 06.04.2016 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben und Verjährung geltend macht. Eine Beratung stelle gegenüber einem Verordnungsregress ein Minus dar, so dass nicht mehr regressierbare Sachverhalte auch nicht in Form einer Beratung weitergeführt werden könnten. Zumindest sei § 106 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V analog anzuwenden. Der Gesetzgeber habe bewusst eine kurze Verjährungsfrist von zwei Jahren für Regresse vorgesehen. Die Klägerin hat vorsorglich auch ausgeführt, Praxisbesonderheiten seien nicht im erforderlichen Maße berücksichtigt worden. Der Beklagte habe lediglich den Rentneranteil berücksichtigt, nicht jedoch die überdurchschnittlich hohe Zahl der Altersheimpatienten. Im Widerspruchsbescheid würden nur die Zuzahlungen berücksichtigt, im Bescheid vom 12.03.2015 seien hingegen nur die Bruttoverordnungskosten aufgeführt. Inwieweit die Zuzahlungen tatsächlich berücksichtigt und abgezogen worden seien, gehe aus dem Bescheid nicht hervor. Bei jeder Behandlung seien 10 % der Behandlungskosten und je Behandlung zzgl. 10 € vom Patienten zu tragen, ausgenommen sozial Schwache und chronisch Kranke. Es müsse mit Nichtwissen bestritten werden, dass die Zuzahlungen berücksichtigt würden. Ärzte in sozial schwachen Regionen bzw. mit vielen Altersheimpatienten (Altersarmut) würden benachteiligt, weil offensichtlich die erforderlichen Erfassungen nicht vorgenommen würden. Entgegen den Ausführungen des Beklagten liege die Praxis bei Altersheimpatienten weit über dem Durchschnitt. Dies führe zu höheren Fahrtkosten, intensiverer Krankengymnastik und vermehrtem Verbandsmittelverbrauch. Dies sei zwar im Widerspruchsbescheid bestätigt, jedoch nicht berücksichtigt worden. Auch die Tatsache, dass die einzige orthopädische Praxis in L geschlossen worden sei, werde nicht berücksichtigt. Hierdurch würden jedoch in ihrer Praxis verstärkt Heilmittel nachgefragt werden. Darüber hinaus seien die Patientenzahlen nicht nur durch das Wegfallen der orthopädischen Praxis stark gestiegen, sondern auch durch den Wegfall weiterer Arztsitze. Die Aussagen im Widerspruchsbescheid, wonach 0,44 % der Rezepte unleserlich seien, sei nicht nachvollziehbar. Dies stehe in unüberbrückbarem Widerspruch zu der anderweitigen Feststellung, wonach die Kosten zuordenbar sein sollten. Darüber hinaus bestehe eine Diskrepanz zwischen den im Prüfbescheid genannten Verordnungsdaten und ihrer Heilmittelstatistik. Ausweislich des Prüfbescheids sei man von einem Verordnungsvolumen von 142.000 € ausgegangen, die eigene Heilmittelstatistik weise hingegen Verordnungskosten i.H.v. lediglich 103.000 € aus. Von dieser Differenz (fast 40.000 €) fielen ca. 30.000 € auf Wegegeld (Hausbesuche). Dies zeige ebenfalls die Praxisbesonderheit, die bereits im Rahmen der Erhöhung des Regelleistungsvolumens anerkannt worden sei. Die Praxis habe eine weit überdurchschnittliche Zahl an multimorbiden Patienten, die sich nicht mehr selbst in die Physiotherapie begeben könnten, sondern einen Bedarf an Hausbesuchen des Physiotherapeuten hätten. Offensichtlich machten die Kosten für die Hausbesuche ein Drittel der Kosten der gesamten Physiotherapie aus. Dieser unverhältnismäßig hohe Anteil sei jedoch in den Richtgrößen selbst nicht berücksichtigt, weshalb das Wegegeld als Praxisbesonderheit abzuziehen sei. Danach bestehe auch keine Überschreitung mehr, die zu einer Beratung berechtige.

Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Er hat ausgeführt, Verjährung sei nicht eingetreten, da sich die Ausschlussfrist von zwei Jahren gemäß § 106 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V nur auf die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwands beziehe und nicht auf eine Beratung gemäß § 106 Abs. 5a Satz 1 i.V.m. Abs. la SGB V, wobei auch eine analoge Anwendung ausgeschlossen sei. Im Übrigen habe der Rentneranteil der Klägerin im Jahr 2011 33,92 % und bei der Vergleichsgruppe der Allgemeinmediziner 36,71 % betragen. Daraus ergebe sich eine Abweichung gegenüber der Vergleichsgruppe von -7,59 %. Die entsprechenden Ausführungen im angegriffenen Bescheid seien damit entgegen der Behauptung der Klägerin belegt. Auch die Betreuung der Patienten in Altenheime stelle keine Praxisbesonderheit dar. Die Klägerin betreue zwar 30 Patienten (Nummer 01413 EBM: Besuch eines weiteren Kranken) pro Quartal, was jedoch aufgrund der überdurchschnittlichen Fallzahl keine Auswirkungen habe. Die Klägerin liege mit ihrer Praxis +39,16 % über den durchschnittlichen Fallzahlen der Vergleichsgruppe, gerade bei großen Praxen müssten sich aber Verdünner auswirken. Dies sei bei der Praxis der Klägerin nicht der Fall und lasse auf eine unwirtschaftliche Verordnungsweise schließen. Das Ausgabevolumen für Heilmittel werde zwischen der Beigeladenen zu 1) und den Landesverbänden der Krankenkassen nach § 84 Abs. 7 i.V.m. Abs. 8 SGB V für das Jahr 2011 in der Heilmittelvereinbarung geschlossen. Darin würden unter Punkt 4.1 Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele vereinbart, unter anderem, dass der Vertragsarzt Hausbesuche nur in zwingend medizinischen Ausnahmefällen verordnen solle. Die Klägerin habe für 29.992,37 € Hausbesuche verordnet. Dies ergebe sich aus der Leistungsartstatistik. Die Position Hausbesuche/Wegegeld werde von 4.857 Praxen verordnet. Die Anzahl der Praxen in der Prüfgruppe insgesamt liege bei 4.937 Praxen. Das bedeute, dass 98,38 % der Praxen die Position Hausbesuche/Wegegeld abrechne. Die Klägerin liege mit ihren Verordnungen 96,01 % über den Verordnungen der Vergleichsgruppe und somit im statistisch auffälligen Bereich. Die Klägerin müsse die multimorbiden Patienten, die sich selbst nicht mehr in die Physiotherapie begeben könnten und damit einen Bedarf an Hausbesuchen des Physiotherapeuten hätten, benennen. Erst dann könne eine Überprüfung erfolgen. Allerdings müssten Praxisbesonderheiten bereits im Verwaltungsverfahren dargelegt werden. Insofern genüge eine im Gerichtsverfahren vorgelegte Liste nicht. Eine dennoch vorgenommene Überprüfung der (von der Klägerin im Gerichtsverfahren vorgelegten) Patientenliste habe aber ergeben, dass die dort aufgeführten Patienten zum größten Teil Verordnungen erhielten, die bereits durch die Filtersystematik abgedeckt seien. In den Verordnungskosten seien die Hausbesuche ebenfalls bereits enthalten. Die Kosten der Verordnungen inklusive der Hausbesuche würden in den Filtern 4 und 5 zu 100 % als Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Die dort bereits enthaltenen Hausbesuche machten bei der Klägerin eine Summe von insgesamt 11.979,32 € aus (ca. 40 % der Gesamtkosten der Hausbesuche). Im Jahr 2011 seien bis auf die genannten Filter 4 und 5 nur noch die Kosten für festgestellte Mehrfälle gutgeschrieben worden. Bei der Klägerin seien unter dem Filter 6 insgesamt 98 Mehrfälle in unterschiedlichen Indikationsschlüsseln errechnet worden. Auch bei diesen Verordnungen seien die Hausbesuche bereits enthalten. Die in der von der Klägerin vorgelegten Liste aufgeführten Patienten seien durch die Mehrfälle berücksichtigt worden. Es liege daher keine weitere Praxisbesonderheit vor. Aufgrund einer Überschreitung von 17,74 % sei eine schriftliche Beratung gemäß § 106 Abs. 5a Satz 1 i.V.m. Abs. la SGB V erfolgt, die auf weitere Prüfzeiträume keine Auswirkungen habe.

Das SG hat mit Urteil vom 27.06.2018 aufgrund mündlicher Verhandlung den Bescheid des Beklagten vom 07.03.2016 wegen Verfristung der Festsetzung einer Beratung aufgehoben.

Gegen das dem Beklagten am 11.07.2018 zugestellte Urteil hat dieser am 26.07.2018 Berufung zum Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt.

Er ist der Auffassung, dass die zweijährige Ausschlussfrist des § 106 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V nicht auf die Festsetzung einer Beratung Anwendung finde. Die Gesetzesbegründung zur Ausschlussfrist beziehe sich nicht ausdrücklich auch auf die Maßnahme der Beratung nach § 106 Abs. 5a SGB V. Richtig sei, dass eine Beratung gemäß § 106 Abs. 5a i.V.m. Abs. 1a SGB V in der Regel auf eine Verhaltensänderung des Arztes gerichtet sei. Sie könne sich jedoch nicht sanktionierend in einem Disziplinarverfahren oder einem Zulassungsentziehungsverfahren auswirken. Sie diene lediglich dazu, den Arzt für das betroffene Verordnungsjahr auf Wirtschaftlichkeitspotenziale hinzuweisen, ohne Rechtsfolgen für die Zukunft zu haben. Anders als bei einer Beratung nach § 106 Abs. 5e Satz 1 SGB V, die bei Nichtbeachtung in der Zukunft weitere Sanktionen (Regresse) nach sich ziehen könne, sei dies bei einer Beratung nach § 106 Abs. 5a Satz 1 SGB V ausgeschlossen. Aufgrund der Eindeutigkeit des Wortlauts sei eine weitergehende interpretierende, an der Gesetzesbegründung orientierte Auslegung, wie sie das SG vorgenommen habe, im Hinblick auf den Zweck der Regelung nicht zulässig. Im Übrigen nimmt der Beklagte Bezug auf den erstinstanzlichen Vortrag.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 27.06.2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist im Wesentlichen auf die Gründe des Urteils und ihren Vortrag im erstinstanzlichen Verfahren.

Die mit Beschluss des SG vom 15.06.2016 beigeladenen Krankenkassen haben sich zur Sache nicht geäußert und keine Anträge gestellt.

Die Beteiligten haben jeweils ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz, sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.