Die Klägerin begehrt die Erstattung der Kosten für die Durchführung zweier stationärer Liposuktionen in Höhe von jeweils € 4.061,77.

Die 1967 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.

Mit - rechtskräftigem - Gerichtsbescheid vom 13. Oktober 2014 (S 4 KR 2079/14) wies das Sozialgericht Mannheim (SG) eine auf Verurteilung der Beklagten zur Gewährung einer stationären Liposuktion der Hüfte und Beine beidseits als Sachleistung gerichtete Klage der Klägerin ab. Die Beklagte habe den Antrag der Klägerin vom 4. August 2013 zu Recht mit Bescheid vom 6. September 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. Juni 2014 abgelehnt, da ein Anspruch auf die begehrte Leistung nicht bestehe.

Mit Schreiben vom 2. Januar 2015 (Freitag), Eingang bei der Beklagten am 5. Januar 2015, beantragte die Klägerin unter Vorlage eines Kostenvoranschlags und eines ärztlichen Gutachtens des Facharztes für plastische und ästhetische Chirurgie Dr. R. erneut die Kostenübernahme für zwei stationär durchzuführende Liposuktionen. Dieser gab als Diagnose ein Lipödem beider Beine, Oberschenkel Typ III° an. Die Mitarbeiterin der Beklagten N.-R. (im Folgenden N) wies die Klägerin in einem Telefonat am 8. Januar 2015 auf eine für notwendig erachtete Fotodokumentation hin und informierte sie über eine zeitnahe Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Mit Schreiben vom selben Tag 2015 forderte die Beklagte dokumentierende Fotos an und informierte die Klägerin mit Schreiben vom 15. Januar 2015 über die Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK. Ebenfalls unter dem 15. Januar 2016 beauftragte sie den MDK mit einer gutachterlichen Stellungnahme.

Im sozialmedizinischen Gutachten vom 23. Januar 2015 führte Dr. S., MDK, bei diagnostiziertem Lipödem beider Beine aus, eine stationäre Aufnahme sei nicht zwingend erforderlich; grundsätzlich könne eine Liposuktion ambulant erfolgen. Es handle sich um eine neue, noch nicht anerkannte Behandlung, die in der vertragsärztlichen Versorgung nicht zugelassen sei. Denn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) habe den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit noch nicht bewertet. Beim Krankheitsbild der Klägerin - Lipödem - handele es sich auch weder um eine lebensbedrohliche Erkrankung noch um eine notstandsähnliche Situation. Das Gutachten der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 (SEG 7) von Oktober 2011 zeige zur Behandlung des Lipödems konservative Behandlungsmethoden auf, insbesondere Gewichtsreduktion, Kompressionstrumpfversorgung, komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE), Kompressionsstrumpfversorgung nach Maß (mindestens Klasse II - III) und apparativ intermittierende Kompressionsbehandlung (AIK). Durchgeführt habe die Klägerin bereits Lymphdrainagen, das Tragen von Kompressionsstrümpfen und eine Rehabilitationsmaßnahme im Jahr 2012. Überlegenheit, medizinischer Nutzen und Wirtschaftlichkeit gegenüber anderen Verfahren seien bislang nicht belegt. Eine Kostenübernahme könne daher nicht empfohlen werden.

Mit Bescheid vom 28. Januar 2015 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme für die "geplante Liposuktion" ab. Die Stellungnahme des MDK liege nunmehr vor. Da eine medizinische Notwendigkeit nicht erkennbar sei, könne sich die Beklagte nicht an den Kosten der beantragten Behandlung beteiligen. Die Verwaltungsakte enthält keinen Absendevermerk.

Zur Begründung des mit Schriftsatz vom 25. Februar 2015 eingelegten Widerspruches gab die Klägerin als Beschwerden Schmerzen in den Beinen (vor allem bei längerem Stehen oder Sitzen ohne Möglichkeit der Hochlagerung), Druck- und Berührungsschmerz, Spannungs- und Schwellungsgefühle sowie Hämatome an. Gemäß der Leitlinie Lipödem der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie sei als Therapie zur Reduktion des krankhaft vermehrten Fettgewebes ausschließlich die Liposuktion genannt. Nach Ausschöpfung der konservativen Therapie habe sie daher Anspruch auf Gewährung stationärer Liposuktion. So habe sie Lymphdrainage, Kompressionsstrümpfe, Lymphomatanwendung, eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme, Kompressionsverbände, Ausdauertraining an Geräten und mehrfache Diäten erfolglos durchgeführt. Bei einer - wie bei ihr notwendigen - stationären Durchführung bedürfe es keines positiven Votums des GBA. Zur Untermauerung legte sie Therapieberichte und -übersichten, Hilfsmittelbewilligungen sowie ärztliche Stellungnahmen vor.

In weiteren sozialmedizinischen Gutachten vom 14. April 2015 und 26. Juni 2015 bestätigte Dr. F., MDK, die bisherige Einschätzung. Des Weiteren seien die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Leistung nicht erfüllt. Eine behandlungsbedürftige Krankheit sei nicht eindeutig nachvollziehbar. Funktionelle Beeinträchtigungen oder eine Entstellung lägen nicht vor. Auch unter Berücksichtigung der Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus könne eine Kostenübernahme nicht empfohlen werden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14. Januar 2016 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch als unbegründet zurück. Es liege zwar eine behandlungsbedürftige Erkrankung vor, die jedoch mit KPE und ergänzender Bewegungstherapie ambulant behandelt werden könne. Eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit sei für die Liposuktion nicht gegeben. Im Übrigen stelle die Methode der Liposuktion eine noch nicht evidenzbasierte Therapieoption zur Behandlung eines Lipödems dar und entspreche somit nicht dem Qualitäts- und Wissenschaftsgebot.

Hiergegen erhob die Klägerin am 29. Januar 2016 Klage beim SG und führte ergänzend zu ihrem bisherigen Vorbringen aus, mit der Neuregelung des § 137c Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) mit Wirkung vom 23. Juli 2015 sei ein generelles "Verbot" neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus bei Fehlen von Wirksamkeitsnachweisen durch Studien nicht haltbar. Die erste Liposuktion sei am 3. Juni 2016 stationär durchgeführt worden. Unter Vorlage zweier Rechnungen begehrte sie hierfür € 4.061,77, während sie die zweite Liposuktion weiterhin als Sachleistung geltend machte.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und verwies auf eine fehlende Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit. Eine solche bestehe nicht schon dann, wenn eine Behandlungsmethode mangels Zulassung durch den GBA nicht ambulant erbracht werden dürfe. Auch im Rahmen des neugefassten § 137c SGB V müsse das allgemein im Krankenversicherungsrecht geltende Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot gelten. Diesem entspreche die Liposuktion beim Lipödem nicht.

Mit Urteil vom 17. Juni 2016 wies das SG die Klage ab. Bei der Klägerin bestehe mit dem Lipödem-Syndrom beider Beine zwar eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne. Die begehrte Liposuktion stelle insoweit jedoch eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar. Auch wenn für eine stationäre Behandlung ein Anerkennungsvorbehalt wie bei ambulanten Leistungen nicht bestehe, seien auch im stationären Bereich - abgesehen von Behandlungen im Rahmen einer zeitlich begrenzten Erprobung (§ 137e SGB V) - nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Methoden grundsätzlich ausgeschlossen. Etwas Anderes ergebe sich nicht aus der Änderung des § 137c SGB V. Ein nach dieser Regelung notwendiges Potential setze wie in § 137e Abs. 7 SGB V aussagefähige wissenschaftliche Unterlagen voraus. Mit Einführung des § 137c Abs. 3 SGB V könnten auch bei stationären Behandlungsmethoden, die noch nicht einer Prüfung durch den GBA unterlegen hätten, keine anderen Anforderungen an das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot im System der gesetzlichen Krankenkassen gelten (Verweis auf Beschluss des Senats vom 25. Januar 2016 - L 4 KR 3825/15 -). Nicht jedwede stationäre Behandlung, die Aussicht auf Erfolg bieten könne, sei unter den Potentialbegriff zu subsumieren. Gerade bei Behandlungsmethoden, die auch ambulant erbracht werden könnten, aber (noch) nicht vom GBA positiv bewertet seien, könne ein Anspruch auf Behandlung auch nicht über § 137c Abs. 3 SGB V entstehen. Dies verbiete schon das System der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem Institut des demokratisch legitimierten GBA, dessen Entscheidungskompetenz nicht derart umgangen werden könne. Das Qualitäts- und Wirksamkeitsgebot sei daher weiterhin zu beachten. Die Liposuktion beim Lipödem entspreche dem nicht. Nach den Maßstäben der evidenzbasierten Medizin fehlten bislang wissenschaftlich einwandfrei durchgeführte Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der streitigen Behandlungsmethode. Aus dem Grundsatzgutachten "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" der SEG 7 vom 6. Oktober 2011 ergebe sich, dass die Methode der Liposuktion zur Therapie des Lipödems derzeit noch Gegenstand wissenschaftlicher Diskussion sei und weitere randomisierte Studien erforderlich seien, um sie zu einer den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entsprechenden Behandlungsmethode qualifizieren zu können. Dies werde in der Aktualisierung des Primärgutachtens der SEG 7 vom 15. Januar 2015 bestätigt. Die AWMF-Leitlinie 037/012 "Lipödem", Stand: 10/2015 sei als sogenannte S1-Leitlinie kein Beleg für Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Behandlungsmethode im Sinne der Kriterien der evidenzbasierten Medizin. Auch liege kein Systemversagen vor, da die Behandlungsmethode derzeit einem Bewertungsverfahren durch den GBA unterliege.

Gegen dieses ihr am 5. Juli 2016 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21. Juli 2016 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt und zur Begründung über ihr bisheriges Vorbringen ausgeführt, das SG habe ihre tatsächlichen Beschwerden aufgrund des Lipödems nicht beachtet. Die Notwendigkeit einer stationären Liposuktion ergebe sich aus der Menge des im Rahmen einer Operation abgesaugten Fetts und werde vom durchführenden Operateur bestätigt. Im Bereich der stationären Behandlung gälten aufgrund der unterschiedlichen gesetzlichen Ausgestaltung weniger strenge Anforderungen als in der ambulanten Versorgung. Weder das Primärgutachten der SEG 7 vom 6. Oktober 2011 noch dessen Aktualisierung vom 15. Januar 2015 stünden einer Erfolgsaussicht der Behandlungsmethode entgegen. Die dort genannten zwei neuen Studien beträfen andere Krankheiten, nicht das bei ihr vorliegende Lipödem. Wenn aber Studien fehlten, könne auf Expertenmeinungen zurückgegriffen werden, hier die AMWF-Leitlinie, die als Therapie des krankhaft vermehrten Fettgewebes ausschließlich die Liposuktion nenne. Jedenfalls verfüge die Behandlungsmethode beim vorliegenden Krankheitsbild über ausreichendes Potential im Sinne des neugefassten § 137c Abs. 3 SGB V. Bei dessen Auslegung sei die amtliche Begründung des Gesetzentwurfs maßgeblich heranzuziehen. Insbesondere werde dort ausgeführt, dass wegen des besonderen Bedarfs nach innovativen Behandlungsalternativen vielversprechende Heilungs- und Behandlungschancen zeitnah auch außerhalb von Studien gewährt werden könnten, auch wenn deren Nutzen noch nicht auf hohem Evidenzlevel belegt sei. Für die Frage des Potentials müsse daher ein niedriger Grad an Evidenz verlangt werden. Damit stehe der Beschluss des Senats vom 25. Januar 2016 (a.a.O.) nicht in Einklang. Aus dem Beschluss des GBA vom 20. Juli 2017 über die Aussetzung des Bewertungsverfahrens zur Durchführung einer Erprobungsstudie ergebe sich nunmehr das Potential der Behandlungsmethode. Jedenfalls stehe ihr der geltend gemachte Anspruch aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V zu. Sie habe den Antrag mit Schreiben vom 2. Januar 2015 gestellt. Mit Schreiben vom 15. Januar 2015 habe die Beklagte sie über die Einschaltung des MDK informiert, also nicht unverzüglich. Die Verzögerung zwischen dem 5. und 15. Januar 2015 sei durch die Anforderung von Fotos begründet. Dies und die tagegenaue Verzögerung hätte die Beklagte ihr, der Klägerin, mitteilen müssen. Eine telefonische Mitteilung genüge nicht. Ohnehin sei im Telefonat vom 8. Januar 2015 nur eine erforderliche Einbindung des MDK angesprochen worden, nicht aber dass die Unterlagen an diesen abgegeben würden. Es gelte daher eine dreiwöchige Frist für die Entscheidung. Maßgeblich für den Fristbeginn sei der Eingang des Antrags bei der Beklagten, unabhängig davon, ob diese weitere Ermittlungen für nötig erachte (Verweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 17. Juli 2017 - B 1 KR 26/16 R - juris). Der Zugang des Schreibens vom 15. Januar 2015 innerhalb von drei Wochen seit Antragseingang werde vorsorglich bestritten. Der Ablehnungsbescheid datiere vom 28. Januar 2015. Auch die Fünf-Wochen-Frist sei nicht gewahrt. Maßgeblich sei die Bekanntgabe des Verwaltungsakts. Der Tag des Zugangs des Ablehnungsbescheides sei ihr nicht mehr erinnerlich. Ein Nachweis des Zugangs liege nicht vor. Der rechtzeitige Zugang werde bestritten. Beweisbelastet sei insoweit die Beklagte. Da in der Verwaltungsakte hinsichtlich des Ablehnungsbescheides der Tag der Aufgabe zur Post nicht vermerkt sei, gelte auch nicht die Zugangsfiktion des § 37 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X; Verweis auf BSG, Urteile vom 3. September 2009 - B 4 AS 37/08 R - und 28. November 2006 - B 2 U 33/05 R - beide juris). Die dienstliche Stellungnahme der N (dazu unten) sei, da sie sich nicht mehr erinnern könne, nicht geeignet, die Einhaltung der Fristen zu belegen. Da sich die Ablehnung im Bescheid vom 28. Januar 2015 ausdrücklich auf die Begründung des MDK-Gutachtens beziehe, dieses sich aber nur zu einer ambulanten Liposuktion Stellungnahme nehme, habe die Beklagte auch nur über eine ambulante Liposuktion entschieden. Eine fristgerechte Ablehnung der beantragten stationären liege somit nicht vor. Mit Schriftsatz vom 12. Juni 2018 (Eingang am 13. Juni 2018) und am selben Tag bei Gericht eingegangenem Schriftsatz vom 30. Oktober 2018 hat die Klägerin des Weiteren geltend gemacht, die Kostenübernahme gelte auch deswegen als erteilt, weil eine Genehmigungsfiktion bereits aufgrund ihres Antrags vom 4. August 2013 eingetreten sei. Mit Schreiben vom 13. August 2013 und damit nicht unverzüglich habe die Beklagte sie über die Einschaltung des MDK informiert. Der Ablehnungsbescheid vom 6. September 2013 sei ihr erst am 10. September 2013 und damit nicht innerhalb der Drei-Wochen-Frist bekanntgegeben worden. Schon aus diesem Grund sei der Ablehnungsbescheid vom 28. Januar 2015 rechtswidrig. Hinsichtlich des Ablehnungsbescheides vom 6. September 2013 habe sie mittlerweile einen - vorgelegten - Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X gestellt. Am 9. September 2016 sei die zweite stationäre Liposuktion durchgeführt worden. Die Kosten hierfür beliefen sich wiederum auf € 4.061,77 (vorgelegte Rechnungen vom 23. Juni 2016), die sie bereits beglichen habe. Ergänzend hat die Klägerin die Behandlungsverträge für die stationären Behandlungen vom 3. Juni und 9. September 2016 vorgelegt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 17. Juni 2016 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 28. Januar 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Januar 2016 zu verurteilen, ihr € 8.123,54 zzgl. Zinsen in Höhe von 4 vom Hundert aus € 4.061,77 ab 20. Juni 2016 sowie aus weiteren € 4.061,77 ab 17. September 2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen und die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Ergänzend hat sie ausgeführt, der Antrag der Klägerin sei bei ihr am 5. Januar 2015 eingegangen. Eingangspost werde taggleich gescannt und einer digitalen Fallakte zugeordnet. Das Erfassungsdatum (hier der 5. Januar 2015) stelle dabei das Scandatum dar und könne nachträglich nicht mehr geändert werden. Am 8. Januar 2015 sei die Klägerin telefonisch über die Einschaltung des MDK und unter dem 15. Januar 2015 schriftlich informiert worden. Die Weiterleitung an den MDK sei erst nach Eingang der bei der Klägerin angeforderten Fotos möglich gewesen. Die danach maßgebliche Fünf-Wochen-Frist habe am 9. Februar 2015 geendet, so dass bei normalem Postlauf von einem fristgerechten Zugang des Ablehnungsbescheides auszugehen sei. Ergänzend hat sie eine dienstliche Stellungnahme der N vom 5. September 2018 vorgelegt, wonach sie, die N, anhand der Dokumentation der Akte nachvollziehen könne, dass der "Brief" vom 28. Januar 2015 an die interne Poststelle der Beklagten weitergeleitet und von dort in die normale Post gegeben worden sei; von einer taggleichen Versendung könne daher ausgegangen werden. Hinsichtlich des Überprüfungsantrags vom 30. Oktober 2018 "über die im laufenden Verfahren zu klärende Rechtsfrage der Genehmigungsfiktion" gehe die Beklagte davon aus, dass das Gericht über eine etwaige Rechtswidrigkeit des Bescheides entscheiden werde, so dass ein Überprüfungsantrag wenig Sinn mache.

Der Berichterstatter hat am 30. Mai 2018 einen Erörterungstermin mit den Beteiligten durchgeführt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verfahrensakten des Senats und des SG sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.