Der Kläger macht gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Zahlung von 1.990,39 € für eine am 27.08.2013 im Rahmen einer ambulanten privatärztlichen Behandlung durchgeführte circuläre Keratotomie (CKT) mit Nahtlegung am rechten Auge geltend.

Der am 21.02.1993 geborene Kläger ist pflichtversichertes Mitglied der beklagten Betriebskrankenkasse. Er leidet an einem Keratokonus, dh an einer Erkrankung der Hornhaut, die zu einer Vorwölbung und unregelmäßigen Krümmung der Hornhaut und dadurch zu einer fortschreitenden Minderung der Sehschärfe führt.

Mit Schreiben vom 14.05.2013 beantragte der Vertragsarzt Dr. K. für den Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die Durchführung einer CKT in seiner Gemeinschaftspraxis & Klinik in B.. Dem Antrag war ein Kostenvoranschlag vom 27.05.2013 beigefügt. Wann diese Unterlagen bei der Beklagten eingingen, lässt sich der Akte nicht entnehmen. Zur Begründung des Antrags führte Dr. K. ua aus, beim Kläger liege ein Keratokonus vor. Dabei handele es sich um eine fortschreitende Erkrankung, die immer auf eine Keratoplastik (Hornhautübertragung) hinauslaufe, wenn es nicht gelinge, die Erkrankung zu stoppen. Sie hätten mit dem Verfahren der CKT seit mehr als sieben Jahren bei solchen Fällen gute Erfahrungen gemacht. Über einen Zeitraum von fünf Jahren bestehe statistisch in 90% eine vollständige Stabilität der Erkrankung. Angaben zum Ausmaß der Minderung der Sehschärfe (Visusbestimmung) enthielten die Unterlagen nicht. Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 03.06.2013 mit, dass sie eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) einholten werde. Nachdem der MDK in seiner nach Aktenlage erstellten Stellungnahme eine Kostenübernahme nicht befürwortet hatte (Stellungnahme Dr. U. vom 11.06.2013), lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 12.06.2013 und Widerspruchsbescheid vom 12.07.2013 ab. Die CKT sei ein Verfahren der refraktiven Augenchirurgie. Diese Behandlungsmethode sei vom Gemeinsamen Bundesausschuss als von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossene Methode beurteilt worden. Es liege auch keine lebensbedrohliche Erkrankung vor. Als in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Behandlungsmethoden stünden die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinse zur Verfügung, und für den Fall, dass damit eine Behandlung nicht mehr möglich sei, gebe es die Methode der perforierenden Keratoplastik (Hornhauttransplantation).

Gegen die ablehnende Entscheidung Beklagten hat der Kläger am 30.07.2013 Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben.

Die Augenoperation, deren Kostenübernahme der Kläger bei der Beklagten beantragt hatte, ließ er am 27.08.2013 ambulant durchführen. Hierfür stellten ihm Dr. K. Kosten (einschließlich Medikamente) iHv 1.790 € und der Facharzt für Anästhesiologie Dr. N. Kosten iHv 220,39 € - jeweils aufgrund privatärztlicher Behandlung und aufgeschlüsselt nach GOÄ-Ziffern - in Rechnung, die der Kläger vollständig beglich. Die ambulante Operation wurde dabei wie folgt bezeichnet: cirkuläre Keratotomie mit Nahtlegung am rechten Auge.

Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger ua ausgeführt, die von der Beklagten vorgeschlagene Versorgung mit Brille oder Kontaktlinse sei bei ihm nicht mehr ausreichend gewesen. Auf einem Auge habe die Sehschärfe ohne Korrektur nur noch 10% und mit Korrektur 30% und auf dem anderen Auge ohne Korrektur 30% und mit Korrektur 70% betragen. Die perforierende Keratoplastik sei zur Behandlung nicht geeignet, da die Gefahr einer Abstoßungsreaktion bestehe und die Operation nach 10 bis 15 Jahren erneut durchgeführt werden müsse. Dies sei ihm in seinem Alter nicht zumutbar. Auch sei es nicht zutreffend, dass die Behandlungsmethode nach Nr 13 der Anlage II zur Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung ausgeschlossen sei. Dort würden zwar genannt: "Verfahren der refraktiven Augenchirurgie", es werde jedoch nicht ausdrücklich die CKT genannt und es sei nicht ersichtlich, dass der Gemeinsame Bundesausschuss diese Methode überprüft und abgelehnt habe. Es lägen auch bereits ausreichende Statistiken über die erfolgreiche Behandlung vor.

Zu diesem Vorbringen hat die Beklagte eine - wiederum nach Aktenlage erstellte - ausführliche Stellungnahme des MDK vom 09.12.2013 vorgelegt (Bl 33 bis 38 der SG-Akten). Darin führt Dr. A. ua aus, die CKT sei ein Einschnitt in des Patienten eigene Hornhaut mit Hilfe des Geführten Trepansystems. Hierbei werde die Hornhaut mit einem speziellen Saugring fixiert und die unregelmäßige Hornhautoberfläche innerhalb des Trepans gerundet und entsprechend der vorher gemessenen Hornhautdicke auf 90% der Tiefe genau trepaniert. Ziel des Verfahrens sei es, eine cirkuläre Narbe zu erzeugen, die wesentlich fester sei als das vom Keratokonus befallene Hornhautgewebe. Für diesen Eingriff finde sich keine EBM-Ziffer. Die Therapie des Keratokonus sei abhängig vom Stadium und der Ausprägung der Erkrankung. Bei etwa 20% der Patienten schreite die Erkrankung soweit fort, dass eine Hornhauttransplantation (perforierende Keratoplastik) erforderlich werde. Die perforierende Keratoplastik sei heute eine etablierte Operationsmethode mit hervorragender Prognose. Nach wie vor sei sie der Goldstandard in der Behandlung von weit fortgeschrittenem Keratokonus. Die australische Hornhautbank gebe ein Transplantatüberleben von 95% in fünf Jahren und von 89% in 10 Jahren an.

Mit Urteil vom 16.12.2013 hat das SG die Klage abgewiesen. Ein Anspruch auf Kostenerstattung für die CKT bestehe nicht. Es handele sich dabei um eine neue Behandlungsmethode, weil sie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für Ärzte (EBM) nicht als abrechenbare Leistung enthalten sei. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) habe keine positive Empfehlung hinsichtlich des diagnostischen Nutzens abgegeben. Vielmehr habe er die CKT den Methoden zugeordnet, die nicht zu Lasten der Krankenkasse erbracht werden dürften, denn die Methode zähle zu den unter Nr 13 Anlage II der "Richtlinien Methoden vertragsärztliche Versorgung" genannten "Verfahren der refraktiven Augenchirurgie." Ob die Erkrankung des Klägers wertungsmäßig einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung vergleichbar sei, brauche die Kammer nicht zu entscheiden, weil mit der Hornhauttransplantation eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung stehe. Das Urteil ist der Prozessbevollmächtigten des Klägers mittels Empfangsbekenntnis am 20.12.2013 zugestellt worden.

Am 20.01.2014 hat der Kläger Berufung eingelegt. Der Kläger ist weiterhin der Auffassung, dass die CKT keine Behandlungsmethode ist, die nach den Richtlinien des GBA von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen ist. Er weist jedoch vor allem darauf hin, dass sich der von ihm geltend gemachte Anspruch unter Berücksichtigung von § 2 Abs 1a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ergibt. Der bei ihm bestehende Keratokonus sei wertungsmäßig mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung gleichzustellen, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe. Zwar bestehe grundsätzlich die Möglichkeit einer Hornhauttransplantation. Dies sei jedoch keine tatsächliche Behandlungsalternative, weil mit ihr nicht das gleiche Ziel erreicht werde. Sofern etwa mit einer konventionellen Methode nur eine Symptomlinderung erreicht werden könne, während andere, nicht vom GBA anerkannte Methode Heilung verspreche, sei letztere zu leisten. Entsprechendes gelten, wenn die nicht anerkannte Methode mit erheblich geringeren Nebenwirkungen verbunden sei. Er können nicht auf eine Hornhauttransplantation als anerkannte Standardtherapie verwiesen werden. Im Rahmen dieser Methode kämen akute Abstoßungsreaktionen vor. Außerdem hätten Hornhauttransplantationen nur eine begrenzte Lebenszeit, sodass der Eingriff nach einigen Jahren wiederholt werden müsse. Dies sei ihm in seinem Alter nicht zumutbar. Außerdem sei nicht sichergestellt, dass im entscheidenden Moment eine Spenderhornhaut zur Verfügung stehe. Auch habe die Ethikkommission in M. die Durchführung der Femto-CKT genehmigt. Auch dies belege, dass das Verfahren sorgfältig geprüft worden sei.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 16.12.2013 sowie den Bescheid der Beklagten vom 12.06.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.07.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger 1.990,39 € zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 16.12.2013 zurückzuweisen.

Die Beklagte hält das Urteil des SG sowohl im Ergebnis auch in Bezug auf die Begründung für zutreffend. Der pauschale Verweis des Klägers darauf, dass bei einer Operation Komplikationen auftreten können und das nicht mit Sicherheit gesagt werden kann, dass ggf keine Spenderhornhaut verfügbar sein könne, sei nicht ausreichend. Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sei zudem ein Erstattungsanspruch. Die hypothetischen Ausführungen des Klägers zur Verfügung von Spendermaterial wären, wenn überhaupt, im Moment der erforderlichen Inanspruchnahme der Leistung zu prüfen. Das von Kläger erwähnte Verfahren der sog. Femto-CKT stehe als medizinisches Forschungsvorhaben in N.-W. unter einem berufsrechtlichen Genehmigungsvorbehalt. Die berufsrechtliche Genehmigung eines Forschungsvorhabens sei jedoch von den versorgungsrechtlichen Entscheidungen des GBA streng zu trennen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten und die Prozessakten erster und zweiter Instanz verwiesen.