Der Kläger begehrt die Anerkennung von Schäden am rechten Kniegelenk als Folge der als sogenannten Wie-Berufskrankheit (Wie-BK) im Sinne des § 9 Abs. 2 des Siebten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB VII) anerkannten Gonarthrose sowie die Gewährung einer Rente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um mindestens 20 v.H.

Der am 1955 geborene Kläger erlernte von 1970 bis 1974 den Beruf des Gas- und Wasserinstallateurs und war nachfolgend bis Januar 1979 in seinem Ausbildungsberuf beschäftigt, wobei er die für seinen Beruf üblichen Tätigkeiten ausführte. Anschließend besuchte der Kläger die Meisterschule und war ab dem 01.04.1980 selbstständig tätig. Er war als Unternehmer (selbstständiger Flaschnermeister) freiwillig bei der Beklagten unfallversichert. Als Unternehmer verrichtete er wiederum die üblichen Tätigkeiten eines Gas- und Wasserinstallateurs, allerdings mit einem erhöhten Anteil kniender Tätigkeiten im Fersensitz, da unter anderem überdurchschnittlich viele Heizungsrohre in Böden (Fußbodenheizung) und Wänden verlegt sowie Blechnerarbeiten auf Dächern ausgeführt wurden. Eine Exposition von 13.000 Stunden kniebelastender Tätigkeiten im Sinne der BK 2112 (Gonarthrose durch eine Tätigkeit im Knien oder eine vergleichbare Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer während des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stunden und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht) erreichte er nach der vom Präventionsdienst der Beklagten erstellten Belastungsdokumentation unter Berücksichtigung geringfügiger Fehlzeiten im September 1990 (Bl. 351 f. VA). Die Gesamtdauer an kniebelastenden Tätigkeiten belief sich auf 20.979 Stunden (bis zum 30.09.2002, Bl. 343 VA) bzw. 25.804 Stunden (bis 17.01.2010, Bl. 346 VA). Die Gesamtzeit an meniskusbelastenden Tätigkeiten im Sinne der BK 2102 (Meniskusschäden nach mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastenden Tätigkeiten) betrug 26,30 Jahre und der meniskusbelastende Anteil der Arbeitszeit 35 % (Bl. 19 f. VA).

Im Jahre 1973 kam es zu einer Verletzung des rechten Knies, als der Kläger sich beim privaten Fußballspiel das Knie verdrehte. In den Jahren 1980, 1985 und noch zwei weitere Male wurde er am rechten Kniegelenk operiert. Am 13.06.2005 verdrehte sich der Kläger bei der Ausführung von Dacharbeiten im Rahmen seiner selbstständigen Tätigkeit wiederum das rechte Knie (Unfallanzeige, Bl. 3 VA und H-Arzt-Bericht, Bl. 1 VA) mit der Folge von Belastungsschmerzen, die sich nur langsam besserten. Bei den damaligen Untersuchungen, bei denen der Kläger auch angab, er habe seit Längerem immer wieder Schmerzen im rechten Knie gehabt, diagnostizierte der Orthopäde B. einen Zustand nach Distorsionstrauma des rechten Kniegelenks, eine Gonarthritis rechts und eine Gonarthrose Grad III rechts (Bl. 4 VA). Im März 2006 zeigte der Kläger bei der Beklagten an, dass bei ihm Anhaltspunkte für eine BK vorhanden seien und berichtete von einer Arthrose in beiden Knien (Bl. 13 VA). Die Erkrankung habe sich vor ungefähr zehn Jahren erstmals bemerkbar gemacht (Bl. 14 VA).

Nach Beiziehung des Vorerkrankungsverzeichnisses von der Krankenkasse des Klägers, worin hinsichtlich des rechten Kniegelenks eine AU-Zeit von 29 Tagen im Jahr 1990 wegen einer Meniskusverletzung (Bl. 28 VA), eine AU-Zeit von 41 Tagen im Jahr 2003 wegen einer - erstmals - genannten "primären" Gonarthrose und eine AU-Zeit von 103 Tagen im Jahr 2005 wegen einer nicht näher bezeichneten Gonarthrose sowie hinsichtlich des linken Kniegelenks eine AU-Zeit von 28 Tagen wegen einer Meniskusverletzung im Jahr 1997 und von 24 Tagen im Jahr 2006 wegen einer Gonarthrose verzeichnet waren (Bl. 27 VA), holte die Beklagte das orthopädische Gutachten von Prof. Dr. W. ein. Darin gab dieser die bei der Untersuchung im März 2007 gemachten Angaben des Klägers wieder, er leide bereits seit seinem 18. Lebensjahr unter rechtsseitigen Knieschmerzen, welche nach einer Verletzung des rechten Kniegelenks beim Fußballspielen aufgetreten seien. Es habe sich dabei um eine Bandverletzung des Kniegelenks gehandelt, ohne dass der Kläger habe angeben können, welche Bänder verletzt worden seien. Er habe einen Oberschenkelgipsverband erhalten. Nach Abnahme desselben sei das Kniegelenk sehr schmerzhaft und unbeweglich gewesen. Danach sei er krankengymnastisch behandelt worden, wodurch sich die Beweglichkeit des Kniegelenks allmählich normalisiert habe. In der Folgezeit sei er hinsichtlich des rechten Kniegelenks nie mehr völlig beschwerdefrei geworden, habe immer wieder Knieschmerzen gehabt und das Kniegelenk sei "anfällig" geblieben. Im Jahr 1980 sei deswegen der Innenmeniskus am rechten Kniegelenk operativ entfernt worden, wobei ein Knorpelschaden am Kniegelenk festgestellt worden sei. Nach der Operation sei das Kniegelenk weiterhin schmerzhaft geblieben. Etwa 1985 sei er deswegen nochmals am rechten Kniegelenk operiert worden, wobei der Außenmeniskus entfernt worden sei. Auch danach habe er weiter Knieschmerzen gehabt. Im Folgenden sei er noch zweimal arthroskopisch am rechten Knie operiert worden, wisse aber nicht mehr, wann. Auch diese Eingriffe hätten keinen Erfolg gehabt; man habe ihm gesagt, die Arthrose "habe das Kreuzband aufgefressen" (Bl. 34 ff. VA).

Prof. Dr. W. führte aus, dass die Röntgenaufnahmen des rechten Kniegelenks vom 07.08.1990 im Ursprungsbereich des Innenbandes mehrere unterschiedlich große rundliche glatt begrenzte Verknöcherungen (Stieda-Schatten) zeigten (Bl. 41 VA). Daraus folge, dass sich der Kläger 1973 eine anteromediale Kniebandverletzung zugezogen habe. Beim letzten operativen Eingriff am 10.02.2003 sei zudem festgestellt worden, dass ein großer Teil des Innenmeniskus fehle. Es sei daher davon auszugehen, dass es 1973 zusammen mit der Bandverletzung im Sinne einer sogenannten "unhappy triad" zu einer Schädigung des Innenmeniskus gekommen sei. Insgesamt müsse 1973 eine komplexen Knieverletzung vorgelegen haben (Bl. 44 VA). Unterlagen über die nach Angaben des Klägers in den Jahren 1980 und 1985 durchgeführten operativen Eingriffen würden sich nicht finden lassen, sodass nicht bekannt sei, welche Kniegelenksbefunde seinerzeit vorhanden gewesen seien (Bl. 45 VA). Die Auswertung der Röntgenaufnahmen, der ärztlichen Berichte und der eigenanamnestischen Angaben des Klägers belegten aber, dass sich bei ihm am rechten Kniegelenk eine posttraumatische Gonarthrose entwickelt habe. Dies bedeute, dass es infolge eines Unfalles zu einer Arthrose des rechten Kniegelenks gekommen sei. Dabei handele es sich um den Sportunfall, der sich bereits 1973 zugetragen habe (Bl. 43 f. VA). Der Innenmeniskusschaden am linken Kniegelenk sei sekundär infolge einer Gonarthrose entstanden (Bl. 49 VA).

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 08.05.2007 (Bl. 58 ff. VA) in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.03.2008 (Bl. 70 ff. VA) die Feststellung der BK 2102 ab, wogegen der Kläger zum Sozialgericht Reutlingen (SG) Klage erhob (S 11 U 1267/08). Das SG holte das Gutachten des Orthopäden Dr. K. ein, der das Vorliegen der Voraussetzungen der BK 2102 verneinte (Bl. 143 VA). Hinsichtlich des rechten Kniegelenks führte Dr. K. ebenfalls unter Bezug auf den Sportunfall 1973 aus, die von ihm angefertigten Röntgenaufnahmen zeigten eine partielle Verknöcherung von Teilen des Innenbandes (sogenannter Stieda-Pellegrini-Schatten) als Folge eines alten Innenbandschadens (Bl. 134 VA). Ob ein primärer Innenmeniskusschaden im Sinne einer "unhappy triad" anlässlich der ersten Verletzung erfolgt oder ob ein sekundärer Meniskusschaden als Folge der instabilen Kapselbandsituation im Innenmeniskusbereich eingetreten sei, könne im Nachhinein nicht abschließend geklärt werden. Auf Grund der abgelaufenen komplexen Kniegelenkverletzung sei jedoch eine bereits im Jahr 2003 erkennbare schwergradige Sekundärarthrose aufgetreten (Bl. 134 f. VA). Der Schaden sei nicht in den beruflichen Zusammenhang zu stellen, weil die posttraumatische Gonarthrose neben einer Organdegeneration infolge biomechanischer Einwirkungen über Mikrotraumata und Instabilität zu degenerativen Veränderungen des Meniskus führe (Bl. 135 VA). Am linken Kniegelenk liege eine Gonarthrose mit sekundärer Meniskopathie vor (Bl. 138 VA).

Im Hinblick auf die mit Änderungsverordnung vom 11.06.2009 eingeführte BK 2112, deren Anerkennung der Kläger ebenfalls geltend machte, ordnete das SG das Ruhen des Verfahrens an. Nach Beiziehung weiterer medizinischer Unterlagen holte die Beklagte eine beratungsärztliche Stellungnahme von Dr. K. ein, der das Vorliegen der BK 2112 verneinte. Die rechtsseitige Gonarthrose sei Folge der Sportverletzung. Linksseitig liege als konkurrierender Faktor eine Adipositas vor (Bl. 252 VA). Der Staatliche Gewerbearzt schlug vor, die BK 2112 nicht anzuerkennen, weil die haftungsausfüllende Kausalität nicht habe wahrscheinlich gemacht werden können (Bl. 256 VA). Mit Bescheid vom 25.11.2010 (Bl. 260 ff. VA) in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2011 (Bl. 272 ff. VA) lehnte die Beklagte die Feststellung der BK 2112 ab, wogegen der Kläger ebenfalls Klage zum SG erhob (S 11 U 1927/11) und das ruhende Verfahren wieder anrief. Dieses führte das SG unter dem Aktenzeichen S 11 U 2609/11 fort und verband es zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung mit dem führenden Verfahren S 11 U 1927/11.

Nach Einholung eines Gutachtens gemäß § 109 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) bei dem Orthopäden und Rheumatologen Dr. Z. , der eine schwere fortgeschrittene Kniegelenksarthrose auf der rechten Seite sowie eine Kniegelenksarthrose links mit erheblichem Knorpeldefekt feststellte und darauf verwies, dass neben der versicherten Tätigkeit auch die Folgen des Unfalls aus den 1970er Jahren, die mehrmaligen operativen Eingriffe und das Übergewicht des Klägers zu den Veränderungen in den Kniegelenken beigetragen hätten (Bl. 368 VA), holte das SG das Gutachten des Arztes für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. S. ein. Dieser führte in Bezug auf das rechte Knie aus, dass sich röntgenologisch ein deutlicher Stieda-Pellegrini-Schatten an typischer Stelle als Ausdruck einer früheren Verletzung zeige. Es bestehe eine deformierende Pan-Gonarthrose nach Kellgren Grad IV (Bl. 435 VA). Im linken Knie liege Grad III vor (Bl. 434 VA). Im Kontext mit dem Röntgenbild des rechten Knies mit den eindeutigen Zeichen einer früheren Innenbandverletzung könne davon ausgegangen werden, dass es 1973 zu einer komplexen Verletzung dieses Knies jedenfalls mit Beteiligung des vorderen Kreuzbandes und des Innenbandes gekommen sei. Hieraus resultiere - durchaus über längere Zeit muskulär kompensiert - eine chronische Instabilität, die die sekundären Veränderungen am Knorpel und den Menisken verursacht habe; insoweit liege ein typischer Verlauf mit den entsprechenden Spätfolgen vor. Daher sei die heute bestehende Pan-Gonarthrose mit hinreichender Wahrscheinlichkeit als Folge der Verletzung mit 18 Jahren anzunehmen (Bl. 439 VA). Am linken Knie liege dagegen das Krankheitsbild der BK 2112 vor, wobei das definierte Ausmaß für diese BK bereits im Jahr 1995 erreicht gewesen sei (Bl. 441 f. VA). Ein Krankheitsbild im Sinne der BK 2102 verneinte er - wie zuvor Dr. K. - beidseits, da keine primäre Meniskopathie vorliege (Bl. 444 VA). Die Beklagte legte hierzu die beratungsärztliche Stellungnahme von Dr. C. vor, der ausführte, es lägen rechts Grad III und links Grad II nach Kellgren vor (Bl. 514 VA); rechts sei die Gonarthrose als sekundär anzusehen und auf den Unfall zurückzuführen, links liege zwar eine primäre Gonarthrose vor, auch seien die arbeitstechnischen Voraussetzungen erreicht, es fehle jedoch an nennenswerten Funktionseinbußen (Bl. 515 VA).

Außerhalb des Gerichtsverfahrens beauftragte die Beklagte zudem auf Wunsch des Klägers den Facharzt für Chirurgie/Unfallchirurgie und Sozialmedizin Dr. A. mit der Erstattung eines Gutachtens zum Vorliegen der BK 2112. Dieser teilte mit, es sei nicht von einer komplexen Kniegelenksverletzung 1973 auszugehen. Der sogenannte Stieda-Pellegrini-Schatten sei zwar ein "hartes Indiz" für eine Innenbanddehnung, aber nicht ausschließlich beweisend; er könne sich auch zu einem späteren Zeitpunkt entwickelt haben (Bl. 577 VA). Wäre seinerzeit eine komplexe Kniegelenksverletzung eingetreten, dann wären mit Gewissheit Unterlagen vorhanden und eine Operation durchgeführt worden. Der Kläger sei damals aber nicht operiert worden, da nach einer wohl durchgeführten Meniskusdarstellung kein pathologischer Befund vorgelegen habe (Bl. 575 f., 606, 608 VA). Nach einiger Zeit der Therapie und unter Berücksichtigung der reparativen Potenz eines Jugendlichen sei das rechte Kniegelenk wieder voll belastbar gewesen (Bl. 577 VA). Ferner habe der Kläger nach 1973 uneingeschränkt weitergearbeitet, was für Beschwerdefreiheit spreche (Bl. 578, 610). Es fehlten stichhaltige Dokumente, dass Kreuzband- und Meniskusschaden sich außerberuflich verwirklicht hätten (Bl. 614 VA). Daher müsse davon ausgegangen werden, dass sich die arthrotischen Veränderungen - rechts eine Pan-Gonarthrose im Stadium Kellgren IV, links eine Verschleißumformung vorwiegend im medialen Kompartiment im Stadium Kellgren II (Bl. 613 VA) - berufsbedingt entwickelt hätten. Dafür spreche auch die lange Dauer der kniebelastenden Tätigkeit von mindestens mehr als dem Doppelten der Einwirkungszeit von 13.000 Stunden (Bl. 613 VA). Die Adipositas sei keine konkurrierende Ursache (Bl. 614 VA). Für die Beklagte wertete Dr. S. dieses Gutachten beratungsärztlich aus und teilte mit, dass es gravierende Mängel aufweise und nur für das linke Knie die medizinischen Veränderungen im Sinne einer Wie-BK entsprechend den Vorgaben der BK 2112 anzunehmen und die MdE auf 10 v.H. einzuschätzen seien (Bl. 689 VA).

Das SG wies die verbundenen Klagen S 11 U 1927/11 mit Urteil vom 10.09.2015 ab. Die vom Kläger dagegen am 09.10.2015 erhobene Berufung zum Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG), die dem Senat zugeteilt wurde (L 10 U 4254/15), blieb im Urteil vom 24.01.2019 ohne Erfolg. In diesem Verfahren holte der Senat auf Antrag des Klägers nach § 109 SGG das Gutachten des Facharztes für Orthopädie Dr. B. nach ambulanter Untersuchung am 20.01.2017 ein. Er führte darin aus, eine erste Arthroskopie am rechten Kniegelenk sei 1980 erfolgt. Es existiere kein Bericht mehr. Weitere Arthroskopien habe es 1985 und 1990 gegeben. Der Kläger habe angegeben, intraoperativ hätten sich keine Verletzungen der Kreuzbänder gezeigt, sondern ausschließlich Knorpel- und Meniskusschäden (Bl. 823 VA). Ferner habe er angegeben, nach den Operationen jeweils so weit beschwerdefrei gewesen zu sein, dass er seine berufliche Tätigkeit habe fortführen können (Bl. 830 VA). Aktuell berichte er von Schmerzen beim Hocken und Knien. Das Gangbild sei unauffällig. Der Kläger wiege 96 kg bei einer Körpergröße von 181 cm, der Body-Mass-Index betrage daher 29, womit ein Übergewicht bestehe (Bl. 825 VA). Er könne unter Festhalten bis etwa 100° in die Hocke gehen. Die Kniegelenke seien in der Kontur seitengleich unauffällig. Ein Erguss sei nicht nachweisbar und eine Überwärmung oder Verfärbung bestehe nicht. Die Funktionstests zur Prüfung des vorderen und hinteren Kreuzbandes, die Meniskus- und Kniebänderstabilitätstests seien beidseits negativ. Die rechte Kniescheibe sei im Vergleich zu links weniger verschieblich, rau und schmerzhaft. Die Streckung/Beugung der Kniegelenke sei rechts bis 0-10-110° und links bis 0-5-130° möglich (Bl. 826 VA). Die grobe Kraft sei nicht gemindert und der Zehen- und Hackengang beidseits möglich (Bl. 827 VA). Es bestehe rechts eine Pan-Gonarthrose mit sekundärer Meniskusdegeneration und deutlicher Funktionsstörung und links eine Gonarthrose mit sekundärer Meniskusdegeneration und Funktionsstörung (Bl. 828 VA). Die berufliche Tätigkeit habe mit Wahrscheinlichkeit - auch - entweder die Gesundheitsstörungen rechts verursacht oder zumindest einen vorbestehenden Schaden richtungsweisend verschlimmert. Für eine Verursachung spreche, dass die Kniegelenke seitengleich exponiert gewesen seien und deshalb auch ein seitengleicher Befund zu erwarten wäre, sowie dass der Vorschaden nicht bewiesen sei, weil nach dem Trauma 1973 acht Jahre lang Beschwerdefreiheit bestanden habe und erst 2003 ein möglicher posttraumatischer Befund erhoben worden sei. Für einen Zusammenhang mit dem Trauma sprächen der klinische Befund mit Kreuzbandriss und das Überwiegen der degenerativen Veränderungen rechts. Insoweit spreche aber auch der radiologische Befund mit einer Zermürbung des Kreuzbandhöckermassivs im Sinne einer typischen degenerativen Veränderung der Skelettregion gegen einen Zusammenhang mit dem Trauma. Für die Verschlimmerung spreche die Erwägung, dass ein Jahrzehnte zurückliegendes Trauma allein die heute vorhandenen Schäden in diesem Umfang nicht hätte auslösen können. Allerdings handele es sich nicht um eine abgrenzbare Verschlimmerung; der Verschlimmerungsanteil könne nicht bestimmt werden (Bl. 830 ff. VA).

Mit Bescheid vom 28.04.2016 (Bl. 715 f. VA) stellte die Beklagte insbesondere auf der Grundlage des Gutachtens von Dr. A. und der Stellungnahme von Dr. S. das Bestehen einer BK als sogenannter Wie-BK in Form einer Gonarthrose entsprechend den Voraussetzungen der mit Änderungsverordnung vom 11.06.2009 eingeführten BK 2112 beim Kläger fest. Als Folgen dieser BK erkannte sie eine Verschmälerung des Kniegelenkspalts mit arthrotischen Randzacken entsprechend einer medialen Kniegelenksarthrose des linken Kniegelenks vom Grad II nach Kellgren mit endgradiger Bewegungseinschränkung für die Beugung und Streckung an. Unabhängig von der BK liege eine sekundär eingetretene schwere Arthrose aller Kniegelenksabschnitte nach einer Sportverletzung im Jahr 1973 mit Meniskusverletzung, Innenbandschädigung und hierdurch verursachter Instabilität des rechten Kniegelenks vor. Ein Anspruch auf Rente bestehe nicht. Mit Widerspruchsbescheid vom 16.08.2016 (Bl. 774 ff. VA) wies die Beklagte den dagegen erhobenen Widerspruch zurück.

Hiergegen hat der Kläger zum SG Klage erhoben und die Arthrose am rechten Knie ebenfalls als Wie-BK geltend gemacht sowie eine Rente nach einer MdE um mindestens 20 v.H. begehrt. Mit Urteil vom 10.04.2018 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Pan-Gonarthrose rechts sei mit hinreichender Wahrscheinlichkeit als Folge der Verletzung im Alter von 18 Jahren anzunehmen. Ein Zusammenhang mit der Wie-BK jedenfalls im Sinne der Verschlimmerung sei zwar nicht völlig ausgeschlossen, aber nicht hinreichend wahrscheinlich zu machen, was nach den Maßstäben der objektiven Beweislast zu Lasten des Klägers gehe. Ein Anspruch auf eine Verletztenrente auf Grund der anerkannten Folgen der Wie-BK bestehe zudem nicht, da die Schädigungen am linken Knie keine MdE um 20 v.H. begründeten. Selbst wenn eine seitengleiche Schädigung beider Kniegelenke durch die anerkannte Wie-BK unterstellt würde, so ergäben sich MdE-Werte von je 10 v.H. auf beiden Seiten, die integrierend nicht zu einer höheren Gesamt-MdE als 15 v.H. führten.

Gegen das ihm am 17.05.2018 zugestellte Urteil hat der Kläger am 05.06.2018 Berufung beim LSG eingelegt, welche zunächst dem 6. Senat zugeteilt worden ist. Wegen des zu diesem Zeitpunkt beim Senat noch anhängigen Verfahrens des Klägers mit dem Aktenzeichen L 10 U 4254/15 ist das Verfahren an den erkennenden Senat abgegeben worden.

Der Kläger trägt im Wesentlichen vor, dass es eine reine Vermutung sei, die Schädigung des rechten Knies dem Sportunfall 1973 zuzuschreiben. Dieser sei in jugendlichem Alter geschehen und seine Folgen ausgeheilt. Der Stieda-Pellegrini-Schatten im Röntgenbild könne auch von dem wesentlich schlimmeren Arbeitsunfall 2005 stammen. Die MdE dürfte im Hinblick auf die Betroffenheit beider Knie und der damit verbundenen Unmöglichkeit der Kompensation durch eine gesunde andere Extremität 30 v.H. betragen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 10.04.2018 aufzuheben, den Bescheid vom 28.04.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16.08.2016 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, als weitere Folge der anerkannten Wie-Berufskrankheit Gonarthrose auch die Arthrose am rechten Knie anzuerkennen, sowie zu verurteilen, ihm eine Rente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 20 v.H. zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für richtig.

Das Gericht hat auf Antrag des Klägers nach § 109 SGG das - weitere - Gutachten nach Aktenlage von Dr. B. eingeholt, in dem dieser die Befunde und Diagnosen seines Vorgutachtens wiederholt hat. Er hat bekräftigt, dass auch die Beeinträchtigungen des rechten Kniegelenks im Sinne der Entstehung oder der Verschlimmerung auf berufliche Einwirkungen zurückzuführen seien. Nach übereinstimmender Auffassung der Konsensusarbeitsgruppe spreche bei unterschiedlicher Betroffenheit beider Knie nur ein Unterschied von mehr als einem Grad nach Kellgren gegen eine berufliche Verursachung, es sei denn, eine einseitige Belastung könne plausibel dargelegt werden. Der Unterschied beim Kläger betrage - bei Grad IV rechts und Grad III links - nur ein Grad (Bl. 44 f. LSG-Akte). Der Vorschaden sei nicht erwiesen und nach 1973 habe acht Jahre Beschwerdefreiheit bestanden. Das Ausmaß der degenerativen Veränderungen hätte allein oder überwiegend durch ein Jahrzehnt zurückliegendes Trauma nicht in diesem Umfang ausgelöst werden können. Denn dann wäre eine Anamnese mit wiederkehrenden und kurz nach dem Trauma bereits erfolgten Behandlungsmaßnahmen, Symptomen und beruflichen Ausfallzeiten zu erwarten (Bl. 46 LSG-Akte). Die MdE betrage für jedes Kniegelenk 20 v.H. und insgesamt 30 v.H. (Bl. 49 LSG-Akte).

Zur weiteren Darstellung des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz, die Akten des Senats L 10 U 4254/15 sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.