I

Streitig ist, ob die Klägerin ihre Eintragung als Psychologische Psychotherapeutin in das Arztregister beanspruchen kann.

Die in Südtirol geborene Klägerin schloss ihr von 1974 bis 1984 dauerndes Studium am Institut für Erziehungswissenschaften der Universität Innsbruck nach Prüfungen in Erziehungswissenschaften und Psychologie mit dem akademischen Grad "Doktor der Philosophie" ab. Das Ministerium für Wissenschaft und Forschung des Landes Nordrhein-Westfalen verlieh ihr im Jahr 1991 das Recht, diesen akademischen Grad in der Bundesrepublik Deutschland in der Form "Diplom-Psychologin (A)" zu führen. Die Klägerin war zwischen 1985 und 1991 und ist erneut seit 1994 als Therapeutin bei einem Psychologischen Dienst für Migranten beschäftigt. Mit Wirkung vom 1. Januar 1999 erhielt sie von der zuständigen Bezirksregierung die Approbation als Psychologische Psychotherapeutin.

Im Dezember 1999 beantragte die Klägerin bei der beklagten Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Eintragung in das Arztregister. Dabei legte sie eine Bescheinigung des Instituts für Erziehungswissenschaften der Universität Innsbruck vom Dezember 1998 vor, der zufolge sie sich während ihres Studiums eingehend mit verschiedenen Teilbereichen der Psychoanalyse und der Theorie der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie im Umfang von mindestens 300 Stunden befasst habe. Zudem reichte sie eine Bescheinigung der Technischen Universität Berlin über die Teilnahme an einem dreitägigen Seminar (20 Stunden) im November 1998 zur Theorie der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ein. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil der Theorienachweis nicht ausreiche; von der theoretischen Ausbildung während des Studiums könnten nur 50 Stunden anerkannt werden (Bescheid vom 11. Februar 2000, Widerspruchsbescheid vom 26. September 2000).

Während das Sozialgericht (SG) die Beklagte zur Eintragung der Klägerin in das Arztregister verurteilt hat, hat das Landessozialgericht (LSG) die Klage abgewiesen (Urteile des SG Düsseldorf vom 25. Juni 2003 und des LSG Nordrhein-Westfalen vom 10. März 2004). Nach Auffassung des Berufungsgerichts ist die Approbation der Klägerin nicht mit einem besonders schweren und offenkundigen Mangel behaftet und deshalb wirksam. Ungeachtet der Bindungswirkung der Approbation müsse die KÄV als Registerbehörde eigenständig prüfen, ob der Fachkundenachweis erbracht sei. Ihr Prüfungsrecht beschränke sich auf die Feststellung, ob die in § 12 Abs 4 Satz 3 Psychotherapeutengesetz (PsychThG) festgelegten Fall- und Stundenzahlen nachgewiesen seien und - wenn das der Fall sei - ob die Behandlungen bzw die theoretische Ausbildung in einem Richtlinienverfahren erfolgt seien. Die Klägerin könne die erforderlichen 280 Stunden an theoretischer Ausbildung in einem Richtlinienverfahren nicht belegen, da die von der Universität Innsbruck bescheinigten 300 Stunden Ausbildung während des Universitätsstudiums nicht anrechenbar seien. Die in § 12 Abs 4 Satz 3 PsychThG geforderte theoretische Ausbildung müsse postgradual durchgeführt werden. Dies ergebe sich aus den Strukturen der ärztlichen und psychotherapeutischen Weiterbildung, von denen die Übergangsregelung in § 12 PsychThG nicht habe abweichen wollen, und zudem aus dem Zweck des Fachkundenachweises.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 95c Satz 2 Nr 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) iVm § 12 Abs 4 Satz 3 PsychThG sowie von Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG). Eine gesetzliche Grundlage für den Ausschluss von Ausbildungen, die während des Studiums absolviert worden seien, bestehe nicht. Deshalb verstoße die von der Beklagten und vom LSG vertretene Auffassung einer Berücksichtigung nur postgradualer Ausbildungen gegen Art 12 Abs 1 GG. Zudem sei es der Beklagten und den Sozialgerichten auf Grund der Bindungswirkung einer Approbation verwehrt, Theoriestunden nicht zu akzeptieren, die bereits von der Approbationsbehörde anerkannt worden seien; das Berufungsurteil weiche insoweit von Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 6. November 2002 (B 6 KA 37/01 R - SozR 3-2500 § 95c Nr 1 - sowie B 6 KA 38/01 R) in entscheidungserheblicher Weise ab. Der vom LSG vorgenommenen Herleitung des Erfordernisses einer postgradualen Ausbildung aus den Strukturen der ärztlichen und psychotherapeutischen Weiterbildung sei nicht zu folgen. Zum einen beinhalte § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V iVm § 12 Abs 4 Satz 3 PsychThG bloßes Übergangsrecht, für das die Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Psychologische Psychotherapeuten vom 18. Dezember 1998 keine Gültigkeit habe. Zum anderen könnten, wie das Bundesarbeitsgericht in anderem Zusammenhang entschieden habe (BAGE 106, 279 = AP Nr 2 zu § 1 TVG Tarifverträge: Krankenanstalten), approbierte Psychotherapeuten nicht mit approbierten Ärzten gleichgesetzt werden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 10. März 2004 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25. Juni 2003 zurückzuweisen;

hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 10. März 2004 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil und dessen Begründung für zutreffend.

II

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Sie hat derzeit keinen Anspruch auf Eintragung als Psychologische Psychotherapeutin in das Arztregister, weil sie eine postgradual absolvierte theoretische Ausbildung in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie bislang nicht im erforderlichen Umfang nachweisen kann.

Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auf Eintragung in das Arztregister ist § 95c SGB V. Für das Vornahmebegehren (§ 54 Abs 1 Satz 1 Variante 3 Sozialgerichtsgesetz >SGG<) ist die Rechtslage zum Zeitpunkt des Abschlusses der Revisionsinstanz maßgeblich, sofern nicht ein früherer Rechtszustand für den eine Berufszulassung vorbereitenden Anspruch günstiger ist (vgl BSG - Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 81/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen; Redeker/von Oertzen, Verwaltungsgerichtsordnung, 14. Aufl 2004, § 108 RdNr 23). Eine frühere günstigere Fassung des § 95c SGB V steht nicht in Frage. Die Regelung ist durch Art 1 Nr 75 GKV-Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG vom 14. November 2003, BGBl I 2190) mit Wirkung vom 1. Januar 2004 ohne Veränderung ihres materiellen Gehalts lediglich hinsichtlich der neuen Bezeichnung "Gemeinsamer Bundesausschuss" angepasst worden. Mithin ist die Vorschrift in ihrer aktuell geltenden Fassung zu Grunde zu legen. Danach können auf der Grundlage des § 12 PsychThG approbierte Psychotherapeuten die Eintragung in das Arztregister beanspruchen, wenn sie ua den Fachkundenachweis führen (§ 95c Satz 1 Nr 2 SGB V). Dieser setzt voraus, dass die für die Approbation erforderliche Qualifikation hinsichtlich der Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und der theoretischen Ausbildung in einem durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB V anerkannten Behandlungsverfahren - also in einem sog Richtlinienverfahren - nachgewiesen wird (§ 95c Satz 2 Nr 3 SGB V).

Die KÄV als für die Führung des Arztregisters zuständige Registerbehörde (§ 98 Abs 2 Nr 5 SGB V iVm § 1 Abs 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte) hat zu prüfen, ob die genannten Qualifikationsanforderungen in einem Richtlinienverfahren erfüllt worden sind. Wie der Senat bereits in früheren Entscheidungen dargelegt hat, besteht allerdings im Hinblick auf die von der Approbationserteilung ausgehende Bindungswirkung keine unbeschränkte Befugnis der KÄV zur Prüfung der Fachkunde (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 4 RdNr 12 f; BSG SozR 3-2500 § 95c Nr 1 S 4 ff; BSG Beschluss vom 28. April 2004 - B 6 KA 125/03 B - juris). Die Approbation bescheinigt nach den Regeln des Berufsrechts das Vorliegen der psychotherapeutischen Grundqualifikation. Die Registerbehörde ist nicht befugt, diese Grundqualifikation eines Bewerbers für die Eintragung in das Arztregister erneut zu überprüfen. Der Grundsatz der Drittbindungswirkung von konstitutiv-feststellenden Verwaltungsentscheidungen (s hierzu grundlegend BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 6 ff) hat vielmehr zur Folge, dass die Registerbehörde vom Inhalt einer verbindlichen Entscheidung der Approbationsbehörde nicht abweichen darf (sog Abweichungsverbot, s dazu ausführlich Sachs in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 6. Aufl 2001, § 43 RdNr 39 ff, 99, 129 ff, 151 ff; s auch BSGE 90, 220, 227 f = SozR 4-2500 § 33 Nr 1 RdNr 21, mwN, zur Bindungswirkung berufsrechtlicher Entscheidungen für die Zulassung sonstiger Leistungserbringer). Das Abweichungsverbot bezieht sich auf alle Entscheidungselemente und Sachverhaltsbewertungen, die für die Registereintragung in gleicher Weise von Bedeutung sind wie für die Approbation, die also für den Erlass beider Verwaltungsakte deckungsgleich zur Anwendung gebracht werden müssen (vgl BSGE 77, 108, 116 = SozR 3-2500 § 126 Nr 1 S 10). Soweit jedoch für die Arztregistereintragung gegenüber der Approbation zusätzliche Voraussetzungen normiert sind, hat die Registerbehörde deren Vorliegen vollumfänglich und eigenverantwortlich zu untersuchen. Sie wird an der Wahrnehmung dieser spezifisch krankenversicherungsrechtlichen Aufgabe nicht dadurch gehindert, dass Ausbildungsbescheinigungen, die Bewerber zum Nachweis der Fachkunde vorlegen, bereits von der Approbationsbehörde zum Beleg der berufsrechtlichen Grundqualifikation akzeptiert worden sind.

Das in § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V normierte Erfordernis des Nachweises der schon für die Approbation geforderten Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und der theoretischen Ausbildung in einem der Behandlungsverfahren, die in den Psychotherapie-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (nunmehr: des Gemeinsamen Bundesausschusses) in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgenommen wurden, stellt eine gegenüber der Approbation zusätzliche und deshalb von der Registerstelle eigenständig zu prüfende Voraussetzung dar. Dieser Nachweis setzt voraus, dass die Weiterbildung der Form und dem Inhalt nach den Anforderungen genügt hat, die bis zum 31. Dezember 1998 an eine den Kriterien der Psychotherapie-Vereinbarungen entsprechende Ausbildung zu stellen waren (so bereits Senatsbeschluss vom 28. April 2004 - B 6 KA 110/03 B -, juris). Dies erfordert zum einen, dass die Zielsetzung des Ausbildungsinstituts dahin geht, eine vollständige Zusatzausbildung etwa "auf dem Gebiet der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie (psychoanalytisch begründete Psychotherapie)" gemäß Abschnitt I der Anlage 1 zu den Psychotherapie-Vereinbarungen durchzuführen, sodass die Kursteilnehmer nach erfolgreichem Abschluss befähigt sind, genau jene Therapieformen in der Praxis anzuwenden. Zum anderen muss die Ausbildung gerade auch nach Maßgabe der qualitätssichernden Anforderungen der Psychotherapie-Richtlinien (vgl Abschnitt G II und Abschnitt I der Psychotherapie-Richtlinien idF vom 17. Dezember 1996, BAnz Nr 49 vom 12. März 1997, S 2946) sowie der diese Richtlinien ergänzenden Psychotherapie-Vereinbarungen (jeweils Anlage 1 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw zum Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen in den bis zum 31. Dezember 1998 geltenden Fassungen) durchlaufen worden sein.

Eine Ausnahme gilt lediglich für die Frage, ob die für Diplom-Psychologen vorgeschriebene Zusatzausbildung an einem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) im Einvernehmen mit den Bundesverbänden der Krankenkassen anerkannten Ausbildungsinstitut absolviert worden sein muss (Abschnitt G II Abs 1 Satz 2 der Psychotherapie-Richtlinien iVm § 3 Abs 5 der Psychotherapie-Vereinbarungen). Insoweit hat der erkennende Senat aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber des PsychThG auch den sog Kostenerstattungspsychologen eine gleichberechtigte Chance auf bedarfsunabhängige Zulassung nach § 95 Abs 10 SGB V eingeräumt hat, hergeleitet, dass die früher nur für sog Delegationspsychologen bedeutsame formale Anerkennung des Ausbildungsinstituts durch die KÄBV für den Nachweis der Fachkunde nicht gefordert werden kann. Vielmehr steht es einem Bewerber offen, mit Hilfe aller zur Verfügung stehenden Beweismittel zu belegen, dass das von ihm besuchte Ausbildungsinstitut die inhaltlichen Anforderungen an eine den Anlagen 1 bis 4 der Psychotherapie-Vereinbarungen entsprechende Ausbildung erfüllt hat (BSG Beschluss vom 28. April 2004 - B 6 KA 110/03 B - juris). Für diesen Nachweis trägt der Bewerber die objektive Beweislast, sodass bei verbleibenden ernstlichen Zweifeln eine Eintragung in das Arztregister nicht erfolgen kann.

Abgesehen von dieser Ausnahme folgt aus dem ausdrücklichen Verweis in § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V auf die geforderte Qualifikation und Weiterbildung bzw auf Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und die theoretische Ausbildung "in einem durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 1 anerkannten Behandlungsverfahren", dass sowohl die Behandlungsstunden und Behandlungsfälle des praktischen Teils der Zusatzausbildung als auch die Stunden einer theoretischen Zusatzausbildung unter Beachtung der Regeln absolviert worden sein müssen, welche die Psychotherapie-Richtlinien und die diese ergänzenden Psychotherapie-Vereinbarungen für das jeweilige Behandlungsverfahren aufgestellt haben. Soweit das Gesetz selbst in § 95c SGB V iVm § 12 Abs 3 und 4 PsychThG im Rahmen einer Übergangsregelung eine hinsichtlich der Zahl der abzuleistenden Stunden eigenständige, gegenüber den Psychotherapie-Vereinbarungen günstigere Festlegung trifft, sind die verfahrensrechtlichen Regelungen über die Durchführung einer qualitativ ausreichenden Zusatzausbildung in den einzelnen Richtlinienverfahren in einer sinngemäß entsprechenden Weise anzuwenden.

Aus den Psychotherapie-Richtlinien und den Psychotherapie-Vereinbarungen ergibt sich, dass die geforderte Zusatzqualifikation grundsätzlich nach Abschluss des Hochschulstudiums der Psychologie, also postgradual, erlangt worden sein muss (ebenso: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19. Juni 2002 - L 5 KA 3911/01 - juris; Schirmer in: Behnsen/Bell/Best/Gerlach/ Schirmer/Schmid [Hrsg], Management Handbuch für die psychotherapeutische Praxis, Abschnitt 2350 RdNr 19; Spellbrink, Psychotherapie und Recht 2001, 9, 12). Davon geht zunächst die Regelung in Abschnitt G II Abs 1 Satz 2 der Psychotherapie-Richtlinien (in der bis zum 31. Dezember 1998 geltenden Fassung) aus, die von Therapeuten, die Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln wollen, nach Abschluss eines Hochschulstudiums der Psychologie eine verfahrensbezogene Weiterbildung fordert. Nähere Einzelheiten hierzu sind nach Abschnitt I der Psychotherapie-Richtlinien in den Psychotherapie-Vereinbarungen zu regeln. Dort ist in § 3 Abs 2 und 3 ebenfalls vorgeschrieben, dass die Zusatzausbildung in tiefenpsychologisch fundierter oder analytischer Psychotherapie sowie in Verhaltenstherapie erst nach einer abgeschlossenen akademischen Ausbildung erfolgen kann.

Der Verweis in § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V auf die Psychotherapie-Richtlinien implementiert damit - ebenso wie in § 95 Abs 11 Nr 1 SGB V - das im Bereich des Leistungserbringungsrechts der GKV schon seit langem gültige Erfordernis einer postgradualen Zusatzausbildung auch in den Fachkundenachweis für diejenigen Psychologischen Psychotherapeuten, die nach Übergangsrecht approbiert worden sind. Ob dasselbe Strukturprinzip auch der approbationsrechtlichen Grundqualifikation nach der Übergangsbestimmung des § 12 PsychThG zu Grunde liegt, kann hier offen bleiben. Solange jedenfalls die Approbationsbehörden und auch die Gerichte der Verwaltungsgerichtsbarkeit für die Approbation von Psychologischen Psychotherapeuten eine postgraduale Ausbildung nicht fordern (vgl zB VGH Mannheim, Urteil vom 22. März 2002 - 9 S 1057/01 - juris), enthält der Fachkundenachweis nach § 95c SGB V eine gegenüber der Approbation zusätzliche Qualifikationsvoraussetzung. Diese ist von der KÄV als Registerbehörde eigenverantwortlich zu überprüfen.

Das Erfordernis des postgradualen Erwerbs der Fachkunde ist auch mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit des Art 12 Abs 1 GG vereinbar. Die mit ihm verbundene Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit beruht - wie ausgeführt - bei den nach Übergangsrecht approbierten Psychologischen Psychotherapeuten auf der gesetzlichen Regelung in § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V, welche durch die Inbezugnahme der Psychotherapie-Richtlinien die Entscheidung des Gesetzgebers ausreichend deutlich erkennen lässt. Der Gesetzgeber will mit Hilfe des Instruments des Fachkundenachweises sicherstellen, dass auch der nach Übergangsrecht approbierte Psychotherapeut in der Lage ist, die Versicherten in einem in der GKV zugelassenen Behandlungsverfahren unter Beachtung des Gebots der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu behandeln. Der Fachkundenachweis soll vor allem auch eine ausreichende Strukturqualität belegen. Zu diesem Zweck hat der Gesetzgeber auf die bereits vorhandenen Regelungen zur Gewährleistung der Strukturqualität in den Psychotherapie-Richtlinien des für diese Fragen als besonders sachnah und kompetent angesehenen Bundesausschusses verwiesen (vgl den Gesetzentwurf zum PsychThG in BT-Drucks 13/8035, zu Art 2 Nr 11 >§ 95c SGB V<, S 22, sowie den Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucks 13/9212, zu Art 2 Nr 11, S 41). Der Fachkundenachweis dient damit ebenso wie die übrigen besonderen Qualitätsanforderungen in der GKV dem Ziel, einen effizienten Einsatz der durch Zwangsabgaben erhobenen Mittel zur Finanzierung der Krankenbehandlung eines Großteils der Bevölkerung sicherzustellen (vgl BVerfG >Kammer<, SozR 4-2500 § 135 Nr 2 RdNr 26). Er trägt damit letztlich als ein Element zur Sicherung der Stabilität und Finanzierbarkeit der GKV bei. Dieser Gemeinwohlbelang von überragender Bedeutung (BVerfGE 103, 172, 184 ff = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 27 ff; BVerfG >Kammer<, GesR 2005, 73, 74 f; BVerfG, GesR 2005, 501, 512) rechtfertigt die berufswahlnahen Einschränkungen, welche für die betroffenen Psychotherapeuten mit den Qualifikationsanforderungen des Fachkundenachweises verbunden sind (vgl BVerfG >Kammer<, NJW 2000, 1779). Die Forderung nach einer postgradualen Zusatzausbildung unter Beachtung der in den Psychotherapie-Richtlinien zur Sicherung der Strukturqualität vorgesehenen Maßgaben ist für die nach Übergangsrecht approbierten Psychologischen Psychotherapeuten auch nicht unverhältnismäßig. Soweit sie diese Anforderung noch nicht erfüllen, können sie die entsprechenden Qualifikationen auch noch nach dem 31. Dezember 1998 unter den erleichterten Voraussetzungen des § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V erwerben und sind deshalb nicht dauerhaft von einer Berufsausübung im Rahmen der GKV ausgeschlossen.

Im Ergebnis hat die Klägerin daher gemäß § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V iVm § 12 Abs 4 Satz 3 Nr 3 PsychThG für den Fachkundenachweis mindestens 280 Stunden an postgradual erbrachter theoretischer Ausbildung in dem von ihr praktizierten Verfahren der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nachzuweisen. Die von ihr eingereichten Bescheinigungen sind, wie das LSG zutreffend entschieden hat, hierfür nicht ausreichend. Sie hat, was sie selbst nicht in Frage stellt, nach Abschluss ihres Hochschulstudiums bis zu dem für die Tatsachengrundlage maßgeblichen Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht lediglich 20 Stunden theoretischer Zusatzausbildung in diesem Richtlinienverfahren absolviert und damit die Voraussetzungen des Fachkundenachweises noch nicht erfüllt. Die Anrechnung spezifischer Studienleistungen in begrenztem Umfang, wie sie in Abschnitt B II Nr 5 der Anlage 3 der Psychotherapie-Vereinbarungen für das Verfahren der Verhaltenstherapie im Hinblick auf die besondere Entwicklung dieser Therapieform gestattet wurde (vgl hierzu Senatsurteil vom 31. August 2005 im Verfahren B 6 KA 68/04 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen), ist in den Regelungen für die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (Anlage 1 der Psychotherapie-Vereinbarungen) nicht enthalten. Die Klägerin kann deshalb derzeit nicht beanspruchen, in das Arztregister eingetragen zu werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff).