I

Der als Arzt für Anästhesie mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Schmerztherapie an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teilnehmende Kläger begehrt höheres vertragsärztliches Honorar in den Quartalen I/2014 bis IV/2014. Streitig sind jeweils die Bescheide über die Zuweisung des Regelleistungsvolumens (RLV) bzw des qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens.

Die Honorierung der schmerztherapeutischen Leistungen im Bezirk der Beklagten erfolgte im Jahr 2014 auf der Grundlage des Honorarverteilungsmaßstabs in der Weise, dass ein eigenes RLV für die schmerztherapeutischen Leistungen nach Nr 6 der Präambel zu Kapitel 30.7 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) gebildet wurde. Das hatte zur Folge, dass sich für die fachärztlichen wie für die hausärztlichen Schmerztherapeuten ein einheitlicher Fallwert für das schmerztherapeutische RLV und damit vor allem für die Grundpauschale nach Gebührenordnungsposition (GOP) 30700 EBM-Ä und die Zusatzpauschale nach den GOP 30702 sowie die Zuschläge nach 30704 EBM-Ä ergab. Dieser einheitliche Fallwert kommt den betroffenen Ärzten bis zu einer Fallzahlobergrenze von 400 schmerztherapeutischen Behandlungen im Quartal zugute. Durch dieses Verteilungssystem sieht sich der Kläger als fachärztlicher Schmerztherapeut benachteiligt, weil er davon ausgeht, im Zuge der Bildung eines einheitlichen schmerztherapeutischen Budgets erfolge ein Abfluss von Mitteln aus dem fachärztlichen in den hausärztlichen Versorgungsbereich.

Mit seinen Bedenken gegen die angefochtenen Zuweisungs- und Honorarbescheide hatte der Kläger weder im Widerspruchs- noch im Klage- und Berufungsverfahren Erfolg. Das LSG hat seine Entscheidung damit begründet, dass schon der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss vom 26.3.2010 mit Wirkung zum 1.7.2010 eine eigene RLV-Gruppe der ausschließlich bzw weit überwiegend schmertherapeutisch tätigen Vertragsärzte gemäß der Präambel Nr 6 zu Kapitel 30.7 EBM-Ä vorgesehen habe. Hintergrund dieser Entscheidung sei der Umstand gewesen, dass die Schmertherapeuten keine eigene Arztgruppe im Sinne des ärztlichen Berufsrechts bzw der vertragsärztlichen Bedarfsplanung seien, jedoch sowohl Hausärzte wie Fachärzte im Rahmen der Schmerztherapie dieselben Leistungen erbringen könnten. Wenn die Beklagte unter dem ab dem 1.1.2013 geltenden neuen Vergütungsrecht an diese Vorgabe angeknüpft und sich zu einem einheitlichen RLV-Fallwert für die schmerztherapeutischen Leistungen ungeachtet der Zuordnung des einzelnen Leistungserbringers zu einem der beiden Versorgungsbereiche entschlossen habe, halte sich das im Rahmen des der KÄV bei der Gestaltung der Honorarverteilung zustehenden Gestaltungsspielraums (Urteil vom 18.4.2018).

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger geltend, im Verfahren seien Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung zu entscheiden (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

II

Die Beschwerde hat keinen Erfolg.

Eine Rechtsfrage hat grundsätzliche Bedeutung, wenn sie in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig und darüber hinaus klärungsbedürftig ist und Bedeutung über den Einzelfall hinaus hat. Der Kläger wirft die Frage auf:

"Verstößt die im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten gebildete, für das Regelleistungsvolumen relevante Arztgruppe der hausärztlich-/fachärztlichen Schmerztherapeuten gegen den vom Gesetzgeber eingeräumten Gestaltungsspielraum, gegen § 87b Abs 1 und Abs 4 SGB V und gegen Art 12 GG, Art 3 GG und das daraus abgeleitete Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars, den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und das Willkürverbot?".

Wird diese sehr allgemein gehaltene Fragestellung auf ihren Kern reduziert, geht es um die Klärung, ob die KÄV berechtigt war, einen einheitlichen RLV-Fallwert für die wichtigsten schmerztherapeutischen Leistungen nach Kapitel 30.7 EBM-Ä mit der Folge zu schaffen, dass die schmerztherapeutischen Grundleistungen für die an der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Schmerztherapie teilnehmenden Fachärzte und Hausärzte gleich hoch vergütet werden. Zur Beantwortung dieser Frage bedarf es der Durchführung eines Revisionsverfahrens nicht, weil sie sich auf der Grundlage der bisherigen Rechtsprechung des Senats zur Honorarverteilung nach RLV bereits im Sinne der Entscheidung des LSG beantworten lässt. Das steht der Zulassung der Revision entgegen.

1. Mit der ab 2013 geltenden Systematik der Verteilung des vertragsärztlichen Honorars auf der Grundlage des § 87b Abs 1 SGB V idF des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl l 2983) hat sich der Senat in seinem Urteil vom 2.8.2017 (B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 11) auseinandergesetzt. Nach dieser Vorschrift verteilt die KÄV die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Sie wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen RLV, gelten nach § 87b Abs 1 S 3 SGB V (ab 1.1.2016: S 4) bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

Mit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG ist der Gesetzgeber zur Verteilungssystematik aus der Zeit vor Inkrafttreten des GMG (1.1.2004) zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere die verbindliche Anwendung von RLV, weitgehend zurückgenommen. Die KÄVen dürfen - im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen - seit 2013 die Honorarverteilung nach eigenen Präferenzen gestalten. Bis sie von dieser Befugnis Gebrauch gemacht haben, galten die Vorschriften über arzt- und praxisbezogene RLV fort. Inwieweit im Hinblick darauf im Anschluss an das erwähnte Urteil vom 2.8.2017 noch genereller Klärungsbedarf besteht, ist nicht erkennbar und wird vom Kläger nicht näher aufgezeigt.

2. Die Ermittlung eines eigenen Fallwertes für die RLV-relevanten schmerztherapeutischen Leistungen derjenigen Haus- und Fachärzte, die schwerpunktmäßig diese Leistungen erbringen, ist mit den Vorgaben des § 87b Abs 1 SGB V vereinbar. Die Beklagte hat damit an die bundesweit geltenden Vorgaben für die Honorarverteilung in den Jahren 2009 bis 2012 angeknüpft. Nach § 87b Abs 2 SGB V in der Fassung des GKV-WSG waren arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen; die Grundsätze dazu hatte der Bewertungsausschuss vorzugeben (§ 87b Abs 4 SGB V; näher BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4). Auf dieser Grundlage hatte der Bewertungsausschuss am 26.3.2010 ua beschlossen, dass eine eigene RLV-Gruppe der ausschließlich bzw weit überwiegend schmerztherapeutischen Vertragsärzte gemäß der Präambel Kapitel 30.7 Nr 6 EBM-Ä zu bilden war (Anlage 2 zu Teil F des Beschlusses vom 26.3.2010). Damit hat der Bewertungsausschuss der Besonderheit Rechnung getragen, dass für die Leistungserbringung im Bereich der speziellen Schmerztherapie die Qualifikation nach der Schmerztherapievereinbarung nachgewiesen sein muss, dass aber die entsprechend qualifizierten Ärzte unterschiedlicher Arztgruppen dieselben schmerztherapeutischen Leistungen erbringen können. Da sowohl die Anästhesisten wie die Orthopäden und Neurologen, die häufig als Fachärzte Schmerztherapie erbringen, als auch die Hausärzte, die in großem Umfang schmerztherapeutische Leistungen anbieten, in das System der RLV einzubeziehen waren, war es sachgerecht, zur Verhinderung von Verwerfungen im Bereich der Vergütung schmerztherapeutischer Leistungen für alle beteiligten Ärzte ein einheitliches RLV mit einem einheitlichen Fallwert vorzugeben.

Zwar war der Bewertungsausschuss nicht verpflichtet, durch vergütungsrechtliche Vorgaben dafür Sorge zu tragen, dass jede einzelne schmerztherapeutische Leistung mit dem selben Wert honoriert wird, unabhängig davon, ob sie in der hausärztlichen oder in der fachärztlichen Versorgung erbracht wird. Das hat jedoch nicht zur Folge, dass es dem Bewertungsausschuss nicht gestattet gewesen wäre, im Interesse der Schaffung von gleichen Vergütungsbedingungen bei identischen, nicht speziell fachgebundenen Leistungen ein einheitliches RLV für Schmerztherapie zu schaffen. Das trägt auch dem Umstand Rechnung, dass ein solches einheitliches RLV insbesondere den Ärzten zugutekommen sollte, die ausschließlich oder ganz überwiegend schmerztherapeutisch tätig sind, also aus der Schmerztherapie den größten oder zumindest einen wesentlichen Anteil ihres Honorars generieren. Das trifft auch für den Kläger zu. Wenn eine entsprechende Regelung des Bewertungsausschusses als für die KÄVen verbindliche Verteilungsvorgabe nach dem bis Ende 2011 geltenden Recht zulässig war, spricht alles dafür, dass KÄVen, deren Gestaltungsspielräume mit Inkrafttreten des GKV-VStG gegenüber dem vorangegangenen Zeitraum deutlich gestärkt werden sollten, bei Fortführung von RLV eine entsprechende Regelung auf der Grundlage des § 87b Abs 1 SGB V vorsehen dürfen.

Im Übrigen hat die Beklagte nachvollziehbar dargestellt, dass eine Subventionierung des hausärztlichen Versorgungsbereichs durch Honorarminderungen im fachärztlichen Bereich nach der von ihr praktizierten Verteilungs- und Berechnungsmethode ausgeschlossen war, sodass die Vorgabe aus § 87b Abs 1 S 1 SGB V, nach der die Honorarverteilung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung zu erfolgen hat, nicht verletzt wird. Die Beklagte hat für jede Fachgruppe, aus der Ärzte an der Schmerztherapievereinbarung teilnehmen, ermittelt, welcher Anteil des Gesamthonorars dieser Gruppe auf schmerztherapeutische Leistungen entfällt. Anschließend hat sie das Honorarkontingent dieser Arztgruppe um die auf die Schmerztherapie entfallenden Leistungen vermindert und aus dem sich dann ergebenden Betrag einen eigenen RLV-Bereich für schmerztherapeutische Leistungen gebildet, aus dem dann zu einem einheitlichen Fallwert die Leistungen aller an der Schmerztherapievereinbarung teilnehmenden Ärzte honoriert werden. Damit war sichergestellt, dass durch die Bildung eines speziellen RLV-Fallwertes für die Schmerztherapie die Anteile der Hausärzte und der Fachärzte an der Vergütung für schmerztherapeutische Leistungen nicht geändert wurden.

Soweit der Kläger sich dagegen wendet, dass die Beklagte im Honorarverteilungsmaßstab bestimmt hat, dass das spezielle RLV für Schmerztherapie je Arzt "nur" in maximal 400 Fällen berechnet werden kann, ist er dadurch nicht beschwert. Die Durchschnittszahl der schmerztherapeutischen Behandlungsfälle im Bezirk der Beklagten liegt ebenso wie die Fallzahl des Klägers unterhalb dieser Grenze und auch unterhalb der Grenze von 300 Fällen, die in Nr 3 und Nr 6 der Präambel zum Kapitel 30.7 (Schmerztherapie) EBM-Ä als Obergrenze normiert ist. Diese Grenze kann nach Satz 2 der Nr 3 der Präambel von der KÄV aus Sicherstellungsgründen modifiziert werden. Soweit die Beklagte die Grenzziehung für den Anspruch auf das spezielle RLV für Schmerztherapie höher als der Bewertungsausschuss im Rahmen der Abrechnungsvoraussetzungen festgelegt hat, könnte sich eine Beschwer des Klägers aus dieser Regelung allenfalls dadurch ergeben, dass der Fallwert im RLV für Schmerztherapie deshalb (geringfügig) niedriger ist, weil Ärzten auch Fälle zwischen einer Fallzahl von 301 und 400 zu diesem Fallwert honoriert werden, was möglicherweise zu einer Absenkung des Fallwertes (auch) zu Lasten der Ärzte führt, die weniger als 300 Fälle behandeln. Messbar ist diese theoretisch mögliche Fallwertminderung jedoch nicht, weil nicht feststeht, bei wie vielen Ärzten oder vertragsärztlichen Praxen pro Leistungserbringer mehr als 300 und weniger als 400 schmerztherapeutische Fälle angefallen sind. Eine mit Sicherstellungserwägungen begründete, von der Regelung in der Präambel zu Kapitel 30.7 EBM-Ä abweichende Grenzziehung hinsichtlich des speziellen RLV muss der Kläger unter Geltung des § 87b Abs 1 SGB V idF des GKV-VStG hinnehmen, solange sie nicht offenkundig sachwidrig ist. Dafür sind hier keine Anhaltspunkte erkennbar. Die Rechtsprechung des Senats zu den Begründungsanforderungen bei der Festsetzung von Mindestfallzahlen (Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 32/16 R - SozR 4-2500 § 137f Nr 2, BSGE vorgesehen) kann hier nicht herangezogen werden. Es geht hier nicht um eine Untergrenze von Fällen als Voraussetzung für die Teilnahme an einem speziellen Versorgungsangebot, sondern nur um eine Höchstzahl von Fällen, die mit einem festen Fallwert vergütet werden.

Da sich die Beklagte für ihre Verteilungsentscheidung auf eine bundesrechtliche Vorgabe aus der Zeit der verbindlichen Vorgabe von RLV stützen kann und im Übrigen im Hinblick auf die Identität der Leistungserbringung im Sonderbereich der Schmerztherapie gewichtige Gründe dafür angeführt werden können, das vertragsärztliche Honorar für schmerztherapeutische Fälle unabhängig von der Versorgungsbereichszuordnung des einzelnen Arztes festzulegen, steht fest, dass die Beklagte zu dieser Verteilungssystematik jedenfalls ohne Verletzung des Willkürverbotes (Art 3 Abs 1 GG) gelangt ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des von ihm ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen.

Die Festsetzung des Streitwertes folgt derjenigen des LSG, die von den Beteiligten nicht in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1, Abs 3 S 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).